基层医疗机构十种常见多发病的诊疗指南

基层医疗机构十种常见多发病的诊疗指南一、上呼吸道感染临床表现：以鼻塞、流涕（初期清水样，后期可转为黏液性或脓性）、咽痛、咽痒为主，部分患者伴低热（体温＜38.5℃）、头痛、乏力，无明显呼吸困难或胸痛。儿童可出现食欲减退、哭闹不安。诊断要点：-症状符合上述表现，无肺实变体征（如湿啰音、叩诊浊音）。-血常规：病毒性感染白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌性感染白细胞及中性粒细胞比例升高。-需与过敏性鼻炎（突发喷嚏、清水涕，无发热）、急性鼻窦炎（脓涕伴头痛、鼻窦压痛）鉴别。治疗原则：1.一般治疗：多饮水（成人每日1500-2000ml）、清淡饮食、保证休息（每日睡眠≥7小时）。2.对症治疗：-发热（体温≥38.5℃）：对乙酰氨基酚（成人0.5g/次，间隔4-6小时，每日≤4次）或布洛芬（成人0.2-0.4g/次）。-鼻塞：伪麻黄碱滴鼻液（每侧鼻孔1-2滴，每日3-4次，连续使用≤7天）。-咽痛：含服西地碘含片（1片/次，每日3-5次）或淡盐水漱口（0.9%氯化钠溶液）。3.病原治疗：-病毒性感染（占80%以上）：无需抗生素，流感病毒感染（有流行病学史、高热明显）可口服奥司他韦（成人75mg/次，每日2次，疗程5天）。-细菌性感染（如扁桃体化脓、脓涕持续＞10天）：首选阿莫西林（成人0.5g/次，每日3次）或头孢氨苄（成人0.25-0.5g/次，每日4次），疗程5-7天。注意事项：避免滥用糖皮质激素；儿童禁用阿司匹林（易致瑞氏综合征）；若出现高热不退（＞3天）、胸痛、呼吸困难，需转诊上级医院排除肺炎。二、急性胃肠炎临床表现：起病急，以腹痛（脐周阵发性绞痛）、腹泻（黄色稀水样便，每日3-10次）、呕吐（胃内容物，严重者呕胆汁）为主，部分伴低热（＜38℃）、乏力。儿童易出现脱水（尿量减少、眼窝凹陷、皮肤弹性差）。诊断要点：-有不洁饮食史（如生冷食物、变质海鲜）或集体发病史。-大便常规：可见少量白细胞（＜15个/HP），无或少量红细胞。-需与细菌性痢疾（脓血便、里急后重、大便大量白细胞）、霍乱（米泔水样便、无腹痛）鉴别。治疗原则：1.补液治疗：-轻度脱水（尿量略少、无明显口渴）：口服补液盐Ⅲ（每袋溶于250ml水，50-75ml/kg，4小时内饮完）。-中重度脱水（尿量明显减少、皮肤弹性差、精神萎靡）：静脉输注0.9%氯化钠+5%葡萄糖（按先盐后糖、先快后慢原则，成人初始2小时输注500-1000ml）。2.对症治疗：-腹泻：蒙脱石散（成人3g/次，每日3次，餐前1小时服用）；益生菌（双歧杆菌三联活菌胶囊，2粒/次，每日2次）。-腹痛：山莨菪碱（成人5-10mg/次，疼痛时口服，青光眼禁用）。3.病原治疗：-细菌感染（大便白细胞＞15个/HP、发热＞38.5℃）：首选左氧氟沙星（成人0.5g/次，每日1次，18岁以下禁用）或头孢克肟（成人0.1g/次，每日2次），疗程3-5天。-病毒感染（如轮状病毒）：无需抗生素，重点补液。注意事项：呕吐严重者暂禁食4-6小时，后逐步过渡至米汤、粥等流质饮食；避免使用止泻药（如洛哌丁胺）于感染性腹泻早期（可能抑制毒素排出）；儿童出现嗜睡、无尿需立即转诊。三、原发性高血压临床表现：多数无明显症状，部分患者出现头痛（晨起后枕部胀痛）、头晕、心悸、耳鸣；血压急剧升高（＞180/120mmHg）时可伴恶心、视物模糊（高血压急症）。诊断要点：-非同日3次诊室血压≥140/90mmHg（未使用降压药）；家庭自测血压≥135/85mmHg。-分级：1级（140-159/90-99mmHg）、2级（160-179/100-109mmHg）、3级（≥180/110mmHg）。-需排除继发性高血压（如肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症，表现为血压难以控制、低血钾、腹部血管杂音）。治疗原则：1.生活方式干预（所有患者基础治疗）：-限盐（每日＜5g）、低脂饮食（减少动物脂肪、内脏）；-规律运动（每周5次，每次30分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳）；-控制体重（BMI＜24kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm）；-戒烟限酒（白酒＜50ml/日，啤酒＜300ml/日）。2.药物治疗：-1级高血压（无危险因素）：先生活方式干预3个月，无效则启动药物；-2级及以上或伴糖尿病、冠心病：立即药物治疗。-优选长效制剂（每日1次）：-合并糖尿病/蛋白尿：ACEI（如依那普利，5-10mg/日）或ARB（如厄贝沙坦，150mg/日）；-合并老年单纯收缩期高血压：钙通道阻滞剂（如氨氯地平，5mg/日）；-合并水肿/心衰：利尿剂（氢氯噻嗪，12.5-25mg/日，注意补钾）；-合并心率快：β受体阻滞剂（美托洛尔，25-50mg/日，哮喘患者禁用）。3.血压目标：一般患者＜140/90mmHg；糖尿病/慢性肾病患者＜130/80mmHg；80岁以上可放宽至＜150/90mmHg（若耐受可进一步降低）。注意事项：避免突然停药（易反跳性血压升高）；用药后2-4周评估疗效，未达标者联合2种不同机制药物（如ACEI+钙通道阻滞剂）；出现剧烈头痛、意识模糊、胸痛需立即转诊。四、2型糖尿病临床表现：典型“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重减轻），部分患者仅表现为乏力、皮肤瘙痒、视力模糊；病程长者可出现手脚麻木（周围神经病变）、下肢水肿（糖尿病肾病）。诊断要点：-空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（空腹≥8小时）；-随机血糖≥11.1mmol/L（伴典型症状）；-OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L；-需与1型糖尿病（起病急、酮症倾向、青少年多见）鉴别。治疗原则：1.饮食控制：-总热量：理想体重（kg）=身高（cm）-105，轻体力劳动者每日25-30kcal/kg；-碳水化合物占50-60%（以粗杂粮为主），蛋白质15-20%（优质蛋白占50%以上），脂肪＜30%（避免动物油）；-定时定量进餐（如早餐1/5、午餐2/5、晚餐2/5）。2.运动治疗：餐后1小时进行中等强度运动（如慢跑、骑自行车），每次30分钟，每周≥150分钟，避免空腹运动（防低血糖）。3.药物治疗：-首选二甲双胍（初始0.5g/次，每日2次，餐中服用；最大剂量2.0g/日），不耐受者换用阿卡波糖（50mg/次，随第一口饭嚼服）；-单药控制不佳（HbA1c＞7.0%）：联合用药（如二甲双胍+磺脲类，格列齐特80mg/次，每日2次）；-合并心脑血管疾病：优先选择GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽，0.6mg起始，逐步加至1.8mg/日）或SGLT-2抑制剂（如达格列净，10mg/日）；-血糖显著升高（FPG＞13.9mmol/L）或酮症倾向：短期胰岛素治疗（如门冬胰岛素30，早餐前12U、晚餐前8U，根据血糖调整）。4.血糖监测：-治疗初期：每日监测空腹+餐后2小时血糖（4-7次/日）；-稳定期：每周监测2-3天（包括空腹和不同餐后）；-每3个月检测HbA1c（目标＜7.0%，老年患者可放宽至＜8.0%）。注意事项：低血糖（血糖＜3.9mmol/L）处理：立即口服15-20g葡萄糖（如3-4块方糖、150ml果汁），15分钟后复测，未纠正重复一次；教育患者随身携带糖果；出现持续高血糖（＞16.7mmol/L）、恶心呕吐，需转诊排除酮症酸中毒。五、慢性阻塞性肺疾病（COPD）临床表现：-稳定期：慢性咳嗽（晨间明显）、咳痰（白色黏液痰，量少）、活动后气促（如爬2层楼即感呼吸困难）；-急性加重期：咳嗽、咳痰加重（痰量增多或转为脓性）、气促加剧，伴发热（体温＞38℃）或下肢水肿（右心衰竭）。诊断要点：-有长期吸烟史（≥10包年）或职业粉尘暴露史；-肺功能：吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%（确诊金标准）；-急性加重期需与肺炎（胸片可见浸润影）、肺栓塞（突发胸痛、D-二聚体升高）鉴别。治疗原则：1.稳定期管理：-戒烟（首要措施）、接种流感疫苗（每年1次）和肺炎球菌疫苗（每5年1次）；-长期吸入治疗：-轻度（FEV1≥50%预计值）：短效β2受体激动剂（沙丁胺醇气雾剂，2喷/次，必要时）；-中重度（FEV1＜50%预计值）：长效β2受体激动剂+抗胆碱能药物（如沙美特罗替卡松粉吸入剂，50/250μg，每日2次）；-氧疗（适用于PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%）：每日≥15小时低流量吸氧（1-2L/min）。2.急性加重期治疗：-氧疗：维持SaO288-92%（避免高浓度吸氧诱发CO2潴留）；-支气管扩张剂：短效β2受体激动剂（沙丁胺醇）+抗胆碱能药物（异丙托溴铵）雾化吸入（各2.5ml，每日3-4次）；-激素：口服泼尼松（30-40mg/日，疗程5-7天）；-抗生素：根据感染严重程度选择：-轻中度（无呼吸衰竭）：阿莫西林克拉维酸钾（0.625g/次，每日3次）；-重度（伴呼吸衰竭）：左氧氟沙星（0.5g/日）或头孢曲松（2g/日，静脉滴注），疗程7-10天；-机械通气：经上述治疗仍有严重呼吸困难（呼吸频率＞35次/分）、血气pH＜7.35，转诊上级医院行无创或有创通气。注意事项：避免使用镇咳药（如可待因）抑制排痰；长期家庭氧疗需定期检查氧饱和度；出现意识模糊、严重发绀需立即转诊。六、尿路感染临床表现：-下尿路感染（膀胱炎）：尿频（＞8次/日）、尿急（难以控制排尿）、尿痛（排尿时尿道烧灼感），偶见肉眼血尿；-上尿路感染（肾盂肾炎）：除尿路刺激征外，伴腰痛（肾区叩击痛）、高热（体温≥38.5℃）、寒战、恶心呕吐。诊断要点：-尿常规：白细胞＞5个/HP，亚硝酸盐阳性（提示革兰阴性菌感染）；-尿培养：清洁中段尿细菌计数≥10⁵CFU/ml（确诊依据）；-需与泌尿系结石（突发肾绞痛、血尿）、阴道炎（白带异常、外阴瘙痒）鉴别。治疗原则：1.一般治疗：多饮水（每日＞2000ml）、勤排尿（每2-3小时1次），避免憋尿。2.药物治疗：-下尿路感染：-首选磷霉素氨丁三醇散（3g/次，单剂口服）或呋喃妥因（0.1g/次，每日4次，疗程5-7天）；-孕妇、儿童（＜18岁）禁用喹诺酮类（如左氧氟沙星）；-上尿路感染：-轻中度（无全身中毒症状）：口服头孢克肟（0.1g/次，每日2次），疗程14天；-重度（高热、腰痛明显）：静脉输注头孢曲松（2g/日）或哌拉西林他唑巴坦（4.5g/次，每8小时1次），热退后3天改为口服，总疗程14天。注意事项：治疗后1周复查尿培养（评估疗效）；反复发作（每年≥3次）需排查诱因（如糖尿病、泌尿系结石、膀胱残余尿增多）；孕妇尿路感染需积极治疗（避免早产），首选头孢类或青霉素类。七、急性支气管炎临床表现：以咳嗽为核心症状（初期干咳，3-5天后转为咳痰，白色黏液痰或脓性痰），可伴低热（＜38.5℃）、胸骨后不适（咳嗽时加重），无呼吸困难或胸痛。诊断要点：-肺部听诊无湿啰音（与肺炎鉴别）；-胸片：肺纹理增粗，无浸润影；-血常规：细菌感染时白细胞及中性粒细胞升高，病毒感染多正常。治疗原则：1.一般治疗：避免冷空气、粉尘刺激，保持室内湿度（40-60%）。2.对症治疗：-干咳剧烈（影响睡眠）：右美沙芬（15-30mg/次，每日3-4次，痰多者慎用）；-咳痰困难：氨溴索（30mg/次，每日3次）或乙酰半胱氨酸（0.2g/次，每日3次）；-低热：物理降温（温水擦浴），无需常规使用退热药。3.病原治疗：-病毒感染（占70%以上）：无需抗生素；-细菌感染（痰转为脓性、白细胞升高）：首选阿奇霉素（0.5g/日，首剂加倍，疗程3天）或阿莫西林（0.5g/次，每日3次，疗程5-7天）。注意事项：避免滥用糖皮质激素；咳嗽持续＞3周需转诊排除咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽。八、细菌性痢疾临床表现：起病急，高热（体温39-40℃）、腹痛（左下腹痉挛性疼痛）、腹泻（黏液脓血便，每日10-20次）、里急后重（排便不尽感），儿童可出现惊厥（中毒性菌痢）。诊断要点：-夏秋季高发，有不洁饮食史或接触史；-大便常规：大量白细胞（＞15个/HP）、红细胞及脓细胞；-大便培养：志贺菌阳性（确诊依据）。治疗原则：1.隔离治疗：消化道隔离至症状消失后7天或大便培养连续2次阴性。2.补液治疗：-轻中度脱水：口服补液盐Ⅲ（按50-75ml/kg，4小时内补足累积损失量）；-重度脱水（意识模糊、血压下降）：静脉输注0.9%氯化钠+5%葡萄糖（初始30分钟输注20ml/kg）。3.抗生素治疗：-首选头孢曲松（成人2g/日，儿童50-100mg/kg·日，静脉滴注）；-无头孢类时可用左氧氟沙星（成人0.5g/日，18岁以下禁用），疗程5-7天。4.对症治疗：-高热：对乙酰氨基酚（儿童10-15mg/kg·次）；-腹痛：山莨菪碱（成人5-10mg/次，儿童0.1-0.2mg/kg·次）。注意事项：禁止使用止泻药（如洛哌丁胺）；儿童出现精神萎靡、四肢湿冷需立即转诊（警惕中毒性菌痢）。九、缺铁性贫血临床表现：-一般症状：乏力、易疲劳、头晕、活动后心悸；-特殊表现：异食癖（如嗜食冰、泥土）、舌炎（舌乳头萎缩、舌面光滑）、指甲凹陷（匙状甲）；-儿童：生长发育迟缓、注意力不集中。诊断要点：-血常规：小细胞低色素性贫血（MCV＜80fl，MCH＜27pg）；-血清铁＜8.95μmol/L，铁蛋白＜12μg/L（诊断金标准）；-需与慢性病性贫血（铁蛋白正常或升高，转铁蛋白饱和度正常）鉴别。治疗原则：1.病因治疗（关键）：-女性：排查月经过多（妇科B超、激素水平）；-中老年人：排查消化道出血（胃镜、肠镜）；-儿童：纠正偏食（增加瘦肉、动物肝脏摄入）。2.补铁治疗：-口服铁剂：硫酸亚铁（0.3g/次，每日3次，餐后服用，同服维生素C0.1g促进吸收）；-不能耐受口服（如胃肠道反应重）：注射铁剂（右旋糖酐铁，首次50mg肌肉注射，无过敏后100mg/日）；-疗程：血红蛋白正常后继续补铁3-6个月（补足储存铁）。注意事项：铁剂可致黑便（正常现象），避免与茶、咖啡同服（影响吸收）；治疗