中国斑秃诊疗指南2025

中国斑秃诊疗指南2025斑秃是一种以局限性或弥漫性非瘢痕性脱发为特征的自身免疫性疾病，可累及头皮及其他有毛部位，发病机制涉及遗传易感性、免疫功能紊乱及环境因素的相互作用。近年来，随着对疾病病理机制的深入研究及新型治疗药物的临床应用，斑秃诊疗模式已从经验性治疗向精准化、个体化方向发展。为规范临床诊疗行为，提高治疗效果，改善患者生活质量，结合国内外最新研究进展及中国人群特点，制定本诊疗指南。一、流行病学与疾病特征全球斑秃患病率约为0.5%-2.0%，中国人群流行病学调查显示患病率约为0.6%-1.2%，无显著性别差异，但女性患者更易出现焦虑、抑郁等心理共病。发病年龄呈双峰分布，20-30岁及40-50岁为两个高峰，约25%患者在20岁前发病。部分患者有家族史，一级亲属患病风险较普通人群高4-5倍，提示遗传因素在发病中起重要作用。斑秃的核心病理特征是毛囊免疫豁免状态被破坏，导致CD8+细胞毒性T淋巴细胞浸润毛囊周围及毛球部，抑制毛乳头细胞增殖并诱导毛囊进入退行期（catagen）。研究证实，JAK-STAT信号通路在毛囊免疫微环境调控中起关键作用，IL-2、IL-15、IFN-γ等细胞因子通过激活JAK1/JAK3/STAT通路，介导T细胞异常活化及毛囊损伤。此外，环境因素如精神压力、感染（如EB病毒、幽门螺杆菌）、内分泌紊乱（如甲状腺疾病）及创伤可诱发或加重病情。二、临床表现与分型斑秃临床表现多样，根据脱发范围及形态可分为以下亚型：1.局限性斑秃（AlopeciaAreata,AA）：最常见类型，表现为单个或多个圆形/椭圆形脱发斑，直径1-5cm，边界清晰，脱发区皮肤光滑无炎症，可见“感叹号发”（毛干近端变细，远端增粗）。2.全秃（AlopeciaTotalis,AT）：头皮毛发全部脱落，可伴眉毛、睫毛稀疏。3.普秃（AlopeciaUniversalis,AU）：全身所有毛发（包括头发、眉毛、睫毛、腋毛、阴毛及体毛）完全脱落。4.匍行性斑秃（Ophiasis）：多见于儿童，脱发区沿枕部及颞部呈带状分布，形似蛇行，预后较差。5.网状斑秃（DiffuseAlopeciaAreata）：脱发呈弥漫性网状分布，易与休止期脱发混淆，需结合皮肤镜检查鉴别。部分患者可伴甲营养不良（如甲凹点、纵嵴、甲分离），约5-10%合并自身免疫性疾病（如甲状腺功能亢进/减退、白癜风、系统性红斑狼疮）。约30%患者有自发缓解倾向，但缓解后复发率高达50%，病程可呈波动性进展。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.临床特征：突然发生的非瘢痕性脱发斑，边界清晰，可见感叹号发或断发；拉发试验阳性（轻拉脱发区边缘毛发，>6根脱落提示活动期）。2.辅助检查：-皮肤镜/毛发镜：可见黄点征（毛囊开口处角蛋白栓）、黑点征（毛干在表皮内断裂）、感叹号发，活动期可见大量短毳毛。-组织病理学：生长期毛囊周围及毛球部CD8+T细胞浸润，毛囊缩小，毛基质细胞凋亡增加。-实验室检查：推荐检测甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、抗甲状腺抗体（TPOAb、TgAb）、维生素D（25-羟维生素D）、血常规及自身抗体（如抗核抗体），以排除合并疾病。（二）鉴别诊断需与以下疾病鉴别：-雄激素性脱发（AGA）：缓慢进展，发际线后移或头顶毛发稀疏，无边界清晰的脱发斑，家族史阳性，皮肤镜可见毛发直径差异>20%。-头癣（TineaCapitis）：脱发区伴鳞屑、断发，真菌镜检或培养阳性，Wood灯检查可见荧光（黄癣）或亮绿色荧光（白癣）。-休止期脱发（TE）：弥漫性脱发，拉发试验阳性，多有应激、分娩、手术等诱因，皮肤镜以杵状发（退行期毛发）为主。-瘢痕性脱发（CicatricialAlopecia）：脱发区皮肤萎缩、毛囊口消失，组织病理显示毛囊破坏及纤维化。四、严重程度评估采用脱发严重程度评分（SeverityofAlopeciaTool,SALT）量化病情：计算脱发区占整个头皮面积的百分比（0-100%），0%为无脱发，100%为全秃。结合脱发类型（如普秃、匍行性斑秃）及病程（急性<6个月，慢性≥6个月）综合评估。SALT<10%为轻度，10%-50%为中度，>50%为重度。五、治疗原则遵循“个体化、分层级、多模式”原则，根据严重程度、患者年龄、治疗意愿及合并症选择方案。轻度患者以局部治疗为主，中重度患者需系统治疗联合局部治疗，儿童及孕妇优先选择安全性高的方案。治疗目标包括：控制脱发进展、促进毛发再生、改善生活质量及预防复发。六、具体治疗方案（一）局部治疗1.糖皮质激素：-皮损内注射：适用于局限性斑秃（≤5个脱发斑），采用曲安奈德（5-10mg/ml）或复方倍他米松（1-2mg/ml），每点注射0.1ml，间隔1-2cm，每次总量≤20mg，每4-6周重复1次。儿童需降低浓度（2.5-5mg/ml），避免局部萎缩。-外用激素：适用于轻中度患者，推荐超强效激素（如氯倍他索乳膏）或中效激素（如糠酸莫米松乳膏），每日1次，连续使用不超过12周，避免长期应用导致皮肤萎缩。2.米诺地尔：2%（女性）或5%（男性）溶液/泡沫剂，每日2次外用，需持续使用4-6个月起效。儿童推荐2%浓度，注意局部刺激反应（如瘙痒、脱屑）。3.接触致敏剂：适用于难治性斑秃（SALT>50%）或全秃/普秃，常用二苯环丙烯酮（DPCP）。初始浓度0.001%-0.01%，每周1次外用，逐渐增加浓度至出现轻度湿疹样反应（红斑、瘙痒），有效率约50%-70%，需维持治疗6-12个月。4.JAK抑制剂外用：托法替布（1%-2%）或芦可替尼（1.5%）软膏，每日2次外用，对局限性斑秃疗效显著，3个月时毛发再生率约30%-50%，安全性良好（局部灼热感常见，无系统不良反应）。（二）系统治疗1.口服糖皮质激素：适用于快速进展的中重度斑秃（SALT>30%），推荐泼尼松0.5-1mg/kg/d（最大60mg/d），4-6周后逐渐减量（每2周减5-10mg），总疗程3-6个月。需监测血压、血糖、骨密度，长期使用需补充钙剂及维生素D。儿童慎用，避免影响生长发育。2.JAK抑制剂：为中重度斑秃一线治疗选择，推荐巴瑞替尼（2-4mg/d）或托法替布（5mgbid）。巴瑞替尼4mg/d治疗24周，SALT≤20%的患者比例达35%-40%（安慰剂组约5%）。需监测血常规（淋巴细胞、中性粒细胞）、肝肾功能及血脂（治疗前及每3个月），注意血栓风险（尤其合并肥胖、吸烟、高血压者）。3.免疫调节剂：环孢素（3-5mg/kg/d）适用于JAK抑制剂不耐受者，疗程3-6个月，需监测血肌酐（每2周1次）及血压。硫唑嘌呤（50-100mg/d）疗效较弱，仅作为二线选择。4.生物制剂：度普利尤单抗（300mgq2w）对合并特应性皮炎的斑秃患者有效，可改善瘙痒及脱发。其他生物制剂（如IL-17抑制剂）尚缺乏充分证据。（三）其他治疗1.光疗：窄谱中波紫外线（NB-UVB，280-320nm）每周3次，起始剂量0.1-0.2J/cm²，逐渐增加至最小红斑量，疗程12-24周，对局限性斑秃有效率约40%。2.低能量激光（LLLT）：650-670nm激光帽，每周3次，每次20分钟，需持续6个月以上，可作为辅助治疗。3.富血小板血浆（PRP）：局部注射，每4周1次，共3-6次，对轻中度斑秃可能有一定疗效，证据等级较低。七、随访与疗效评估治疗后每4-8周随访，通过SALT评分评估疗效：SALT减少≥50%为有效，减少≥75%为显效，SALT≤10%为临床控制。无效者需调整治疗方案（如增加JAK抑制剂剂量、联合光疗）。长期用药患者需定期监测：-口服激素：每3个月查血压、血糖、骨密度；-JAK抑制剂：每3个月查血常规、肝肾功能、血脂；-环孢素：每2周查血肌酐，每1个月查血压。八、患者教育与心理支持1.疾病认知：向患者解释斑秃的慢性、复发性特点，强调规范治疗的重要性，避免自行停药或滥用偏方（如生姜、酒精擦涂）。2.诱因管理：指导患者缓解压力（如冥想、运动），避免熬夜、过度节食，控制甲状腺疾病等基础病。3.生活方式：均衡