肝硬化临床诊疗指南

肝硬化临床诊疗指南一、诊断标准与评估肝硬化的诊断需结合病因学、临床表现、实验室检查、影像学及组织学证据，强调多维度综合判断。（一）病因学筛查需系统排查常见病因：1.病毒性肝炎：乙型肝炎（HBV）通过乙肝五项（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）及HBVDNA定量检测；丙型肝炎（HCV）通过抗-HCV抗体及HCVRNA定量确认。2.酒精性肝病：需详细询问饮酒史（男性>40g/d、女性>20g/d，持续5年以上），或2周内大量饮酒（>80g/d）。3.非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：排除其他肝病，合并代谢综合征（肥胖、糖尿病、高脂血症）。4.自身免疫性肝病：自身免疫性肝炎（AIH）检测抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体抗体（LKM-1）及IgG升高；原发性胆汁性胆管炎（PBC）检测抗线粒体抗体（AMA-M2）阳性。5.遗传代谢性疾病：肝豆状核变性（Wilson病）检测血清铜蓝蛋白（<0.2g/L）、24小时尿铜（>100μg）；血色病检测血清铁蛋白（>300μg/L男性，>200μg/L女性）、转铁蛋白饱和度（>45%）。6.药物或毒物性：详细记录近期用药史（如甲氨蝶呤、异烟肼）或毒物接触史（如四氯化碳）。（二）临床表现-代偿期：可无特异性症状，或表现为乏力、食欲减退、右上腹隐痛，体征多不明显，部分患者出现肝掌、蜘蛛痣。-失代偿期：以门脉高压（腹水、食管胃底静脉曲张）和肝功能减退（黄疸、低白蛋白血症、凝血功能障碍）为核心表现，可伴肝性脑病、肝肾综合征等并发症。（三）实验室检查1.肝功能：血清白蛋白（ALB）降低（<35g/L）、总胆红素（TBil）升高（>34μmol/L）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）/天冬氨酸氨基转移酶（AST）轻至中度升高（AST/ALT>1提示肝纤维化进展）、国际标准化比值（INR）延长（>1.3）。2.血常规：血小板减少（<100×10⁹/L）常见，与脾功能亢进相关；白细胞、血红蛋白降低提示病情进展。3.纤维化标志物：透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原氨基端肽（PⅢNP）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）升高可辅助判断，但需结合其他指标。（四）影像学检查1.超声：首选筛查手段，可见肝脏表面不光滑、实质回声增粗增强、肝裂增宽、脾大（长径>13cm）、门静脉主干内径>13mm、脾静脉内径>8mm，部分患者探及腹水。2.瞬时弹性成像（Fibroscan）：肝脏硬度值（LSM）≥12.5kPa提示肝硬化，需注意排除急性肝炎、胆汁淤积等干扰因素。3.CT/MRI：对肝脏形态（左叶增大、右叶萎缩）、门脉高压（侧支循环开放）及肝癌（HCC）筛查（动脉期强化、门脉期廓清）更敏感，增强MRI可鉴别肝硬化结节与HCC。（五）组织学诊断肝穿刺活检见假小叶形成是诊断金标准，适用于病因不明或需明确炎症活动度的患者。二、病情严重程度评估（一）肝功能储备评估1.Child-Pugh分级：根据ALB（<35g/L=1分，28-35g/L=2分，<28g/L=3分）、TBil（34-51μmol/L=1分，51-171μmol/L=2分，>171μmol/L=3分）、INR（1.3-1.5=1分，1.5-2.0=2分，>2.0=3分）、腹水（无=0分，轻度=1分，中重度=2分）、肝性脑病（无=0分，1-2级=1分，3-4级=2分）评分，总分5-6分为A级（代偿期），7-9分为B级（中度失代偿），10-15分为C级（重度失代偿）。2.MELD评分（终末期肝病模型）：公式为3.8×ln[TBil(mg/dL)]+11.2×ln[INR]+9.6×ln[肌酐(mg/dL)]+6.4，用于预测3个月内死亡率，≥15分提示需优先考虑肝移植。（二）并发症评估需重点筛查食管胃底静脉曲张（EGV）、腹水、肝性脑病（HE）、肝肾综合征（HRS）、自发性细菌性腹膜炎（SBP）及HCC。三、治疗原则与方案（一）病因治疗（核心措施）1.病毒性肝炎：-HBV肝硬化：无论病毒载量高低，均需长期核苷（酸）类似物（NA）治疗，首选恩替卡韦（0.5mg/d）、替诺福韦酯（300mg/d）或丙酚替诺福韦（25mg/d），目标HBVDNA持续<20IU/mL。-HCV肝硬化：直接抗病毒药物（DAAs）方案（如索磷布韦+维帕他韦）疗程12周，治疗后12周HCVRNA未检出（SVR12）提示病毒学治愈，可显著延缓疾病进展。2.酒精性肝硬化：严格戒酒（终身），戒酒后1年内肝功能可部分改善，联合营养支持（高蛋白、高热量饮食，补充维生素B、C、E）。3.NAFLD相关肝硬化：控制体重（1年内减重5%-10%）、管理糖尿病（HbA1c<7%）、调节血脂（LDL-C<2.6mmol/L），避免使用肝毒性药物。4.自身免疫性肝病：-AIH：泼尼松（初始30-40mg/d，4周后渐减）联合硫唑嘌呤（1-2mg/kg/d），维持治疗至少2年，需监测药物不良反应（骨髓抑制、肝毒性）。-PBC：熊去氧胆酸（13-15mg/kg/d）为一线治疗，治疗1年未达标（ALP>1.67×ULN或TBil>1×ULN）加用奥贝胆酸（初始5mg/d，最大10mg/d）。5.遗传代谢性疾病：-Wilson病：低铜饮食（避免贝类、动物肝脏），青霉胺（初始250mg/d，渐增至750-1000mg/d）或曲恩汀（250mgtid）驱铜，监测24小时尿铜（目标<100μg/d）。-血色病：定期静脉放血（每次400-500mL，每周1-2次），直至铁蛋白<50μg/L、转铁蛋白饱和度<30%。（二）抗纤维化治疗目前无特效药物，可经验性使用：-多烯磷脂酰胆碱（456-912mgtid）：修复肝细胞膜。-水飞蓟素（140mgtid）：抗氧化、抗炎。-安络化纤丸（6gbid）：中医辨证用于瘀血阻络证。（三）并发症管理1.食管胃底静脉曲张（EGV）：-一级预防：胃镜初筛无EGV者每2-3年复查；轻度EGV（直径<5mm）每1-2年复查；中重度EGV（直径≥5mm）或红色征阳性，首选非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔，初始10mgbid，渐增至静息心率下降25%但≥55次/分），不耐受者行内镜下套扎术（EVL）。-急性出血：紧急处理包括保持气道通畅、扩容（目标血红蛋白70-90g/L）、应用血管活性药物（特利加压素1-2mgq4h，或生长抑素250μg/h持续泵入），12小时内完成内镜治疗（EVL或组织胶注射）。药物联合内镜治疗失败时，考虑经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。-二级预防：急性出血控制后，继续β受体阻滞剂联合EVL（每2-4周1次，直至曲张静脉消失），或TIPS（适用于Child-PughA/B级、反复出血者）。2.腹水：-基础治疗：限钠（500-800mg/d，即氯化钠1.2-2.0g/d），利尿剂（螺内酯联合呋塞米，初始剂量100mg/d+40mg/d，比例2.5:1，最大剂量400mg/d+160mg/d），目标体重下降0.3-0.5kg/d（无周围水肿）或0.8-1.0kg/d（有周围水肿）。-难治性腹水：大量放腹水（每次3-5L）联合白蛋白输注（每放1L腹水补充8-10g白蛋白），或TIPS（适用于对利尿剂无应答者）。-自发性细菌性腹膜炎（SBP）：腹水多形核白细胞（PMN）≥250×10⁶/L需经验性抗感染，首选头孢噻肟（2gq8h）或头孢曲松（2gqd），疗程5-7天；腹水蛋白<10g/L或有SBP病史者，长期口服诺氟沙星（400mg/d）预防。3.肝性脑病（HE）：-诱因控制：积极治疗消化道出血、感染、电解质紊乱（低钾血症），避免使用镇静剂、麻醉剂。-肠道清洁：乳果糖（15-30mltid，目标每日2-3次软便）或拉克替醇（5-10gbid-tid）减少氨吸收。-抗菌治疗：利福昔明（550mgbid）抑制肠道产氨菌。-营养支持：限制动物蛋白（0.5-1.0g/kg/d），补充植物蛋白或支链氨基酸（0.2-0.4g/kg/d）。-严重HE：考虑分子吸附再循环系统（MARS）人工肝支持。4.肝肾综合征（HRS）：-1型HRS（2周内肌酐翻倍>226μmol/L）：扩容（白蛋白1g/kg/d）联合血管收缩剂（特利加压素1-2mgq6h，或去甲肾上腺素0.5-3mg/h），无效者紧急肝移植。-2型HRS（肌酐133-226μmol/L）：以改善肾功能为主，可尝试TIPS或利尿剂调整。5.肝细胞癌（HCC）：-监测：所有肝硬化患者每6个月行腹部超声+AFP检测，AFP>200μg/L或超声发现占位（>1cm）需增强CT/MRI（动脉期强化、门脉期廓清）或肝活检确诊。-治疗：早期HCC（单个结节≤5cm或3个结节≤3cm）首选手术切除或肝移植；不可切除者行射频消融（RFA）；中晚期HCC（BCLCB/C期）采用靶向治疗（索拉非尼400mgbid、仑伐替尼体重<60kg8mg/d，≥60kg12mg/d）或免疫治疗（PD-1抑制剂如帕博利珠单抗）。四、随访与监测-代偿期肝硬化：每3-6个月复查肝功能、血常规、HBVDNA/HCVRNA（病毒相关性）、AFP、腹部超声；每年1次胃镜评估EGV。-失代偿期肝硬化：每