糖尿病诊疗指南

糖尿病诊疗指南一、糖尿病分型与诊断标准（一）糖尿病分型糖尿病按病因学分为四大类：1.1型糖尿病（T1DM）：因胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏，多发生于儿童及青少年，起病急，“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重减轻）症状典型，常以糖尿病酮症酸中毒（DKA）为首发表现。血清胰岛素和C肽水平低，谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）等自身抗体阳性。2.2型糖尿病（T2DM）：以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌相对不足，或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，占糖尿病总数的90%以上。多见于成人，起病隐匿，早期可无典型症状，常因体检或并发症就诊发现。3.特殊类型糖尿病：由明确病因引起，包括胰岛β细胞功能遗传性缺陷（如MODY）、胰岛素作用遗传性缺陷（如A型胰岛素抵抗）、胰腺外分泌疾病（如胰腺炎、胰腺切除术后）、内分泌疾病（如库欣综合征）、药物或化学物质诱导（如糖皮质激素）等。4.妊娠糖尿病（GDM）：妊娠期间首次发生或发现的糖代谢异常，不包括妊娠前已确诊的糖尿病。产后6-12周需复查血糖以明确是否转为永久性糖尿病。（二）诊断标准采用世界卫生组织（WHO）2019年修订标准，满足以下任意一条可诊断糖尿病（需在另一天重复确认，除非有典型高血糖症状）：-空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（空腹定义为至少8小时无热量摄入）；-75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L；-随机血糖（任意时间，不考虑上次进餐时间）≥11.1mmol/L，且伴典型高血糖症状（多饮、多尿、不明原因体重下降）；-糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（需采用标准化检测方法）。空腹血糖受损（IFG）：FPG6.1-6.9mmol/L；糖耐量异常（IGT）：OGTT2hPG7.8-11.0mmol/L；HbA1c5.7%-6.4%为糖尿病前期。二、糖尿病综合评估（一）临床评估内容1.病史采集：需详细记录症状（如多饮、多尿、体重变化、视力模糊、手足麻木等）、糖尿病家族史、妊娠及分娩史（如巨大儿分娩史）、用药史（如糖皮质激素使用）、生活方式（饮食结构、运动习惯、吸烟饮酒情况）、合并疾病（高血压、血脂异常、心脑血管疾病）及治疗情况。2.体格检查：测量身高、体重计算体质指数（BMI，正常18.5-23.9kg/m²，≥24为超重，≥28为肥胖）；腰围（男性≥90cm、女性≥85cm提示中心性肥胖）；血压（目标<130/80mmHg，老年或合并严重冠心病者可放宽至<140/90mmHg）；检查足背动脉搏动、皮肤温度、有无溃疡或畸形（糖尿病足筛查）；甲状腺触诊（排除甲状腺功能异常）。3.实验室检查：-血糖相关：空腹及餐后2小时血糖、HbA1c（反映近2-3个月平均血糖，建议每3个月检测1次，达标后每6个月1次）；-胰岛功能：空腹及OGTT后胰岛素、C肽水平（评估β细胞功能）；-代谢指标：血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C）、血尿酸；-器官损害：尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR，早期糖尿病肾病筛查，≥30mg/g提示异常）、血肌酐（估算肾小球滤过率eGFR）、肝功能（评估药物安全性）；-其他：尿常规（酮体、尿糖）、心电图（筛查心肌缺血）、眼底检查（糖尿病视网膜病变）。（二）并发症评估1.急性并发症：关注是否存在DKA（血糖≥13.9mmol/L、血酮≥3mmol/L、pH<7.3）、高渗高血糖综合征（HHS，血糖≥33.3mmol/L、有效血浆渗透压≥320mOsm/L）或低血糖（血糖<3.9mmol/L）。2.慢性并发症：-大血管病变：冠心病（心绞痛、心肌梗死）、脑血管病（脑梗死、脑出血）、下肢动脉病变（间歇性跛行、静息痛）；-微血管病变：糖尿病视网膜病变（眼底检查可见微血管瘤、硬性渗出、新生血管）、糖尿病肾病（UACR升高、eGFR下降）；-神经病变：周围神经病变（手足对称性麻木、刺痛、感觉减退）、自主神经病变（胃轻瘫、直立性低血压、性功能障碍）。三、治疗目标与综合管理（一）控制目标需根据患者年龄、病程、并发症及预期寿命制定个体化目标（表1）。一般成人非妊娠T2DM患者标准：-HbA1c：<7.0%（年轻、病程短、无并发症者可更严格至<6.5%；老年、合并严重并发症者可放宽至<8.0%）；-空腹血糖：4.4-7.0mmol/L；-餐后2小时血糖：<10.0mmol/L（严格控制者<8.0mmol/L）；-血压：<130/80mmHg（合并慢性肾病者<130/80mmHg，尿蛋白≥1g/d时<125/75mmHg）；-血脂：LDL-C<2.6mmol/L（合并动脉粥样硬化性心血管疾病者<1.8mmol/L），HDL-C男性>1.0mmol/L、女性>1.3mmol/L，甘油三酯<1.7mmol/L。表1不同人群血糖控制目标参考|人群特点|HbA1c目标|空腹血糖（mmol/L）|餐后2小时血糖（mmol/L）||-|--||-||年轻、无并发症、预期寿命长|<6.5%|4.4-6.1|<7.8||成人、病程5-10年、无严重并发症|<7.0%|5.0-7.2|<8.3||老年（>65岁）、轻中度并发症、预期寿命5-10年|<7.5%|5.6-7.8|<10.0||终末期肾病、恶性肿瘤、严重心脑血管病|<8.0%|6.1-8.3|<11.1|（二）生活方式干预1.医学营养治疗：-能量计算：总热量=理想体重（kg）×每日每公斤体重所需热量（理想体重=身高cm-105，消瘦/肥胖者调整±20%）。轻体力活动者：正常体重25-30kcal/kg，超重20-25kcal/kg，肥胖15-20kcal/kg。-碳水化合物：占总热量50%-60%，选择低升糖指数（GI）食物（如全谷物、杂豆、非淀粉类蔬菜），避免精制糖（如蔗糖、蜂蜜），每日添加糖摄入<25g。-蛋白质：占15%-20%，肾功能正常者0.8-1.0g/kg/d，慢性肾病非透析期0.6-0.8g/kg/d（优质蛋白占50%以上，如鱼、蛋、瘦肉）。-脂肪：占20%-30%，饱和脂肪酸<7%，反式脂肪酸<1%，胆固醇<300mg/d（合并高胆固醇血症者<200mg/d），优先选择单不饱和脂肪酸（如橄榄油、坚果）。-膳食纤维：每日25-30g（如燕麦、西兰花、苹果），可延缓糖吸收。-餐次分配：每日3主餐或3主餐+2-3次加餐，避免长时间空腹。2.运动治疗：-类型：以有氧运动为主（如快走、慢跑、游泳），结合抗阻运动（如哑铃、弹力带）。-频率与强度：每周至少150分钟中等强度有氧运动（心率=170-年龄），每次持续≥10分钟；抗阻运动每周2-3次（不同肌群交替）。-注意事项：空腹血糖>16.7mmol/L或合并急性感染、严重心脑血管疾病时暂停运动；运动前后监测血糖（避免低血糖，可随身携带糖果）；足部有溃疡者选择非负重运动（如游泳）。（三）药物治疗1.口服降糖药：-双胍类（一线首选）：二甲双胍（500-2000mg/d，分2-3次随餐服用），通过抑制肝糖输出、改善胰岛素敏感性降低血糖。禁用于eGFR<30ml/min/1.73m²、严重感染、乳酸酸中毒史者。常见不良反应为胃肠道反应（小剂量起始可减轻）。-SGLT-2抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）：如达格列净（5-10mg/d）、恩格列净（10-25mg/d），通过促进尿糖排泄降低血糖，兼具减重、降压、心血管及肾脏保护作用。适用于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾病（CKD）或心力衰竭（HF）的T2DM患者。禁忌证：严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、糖尿病酮症倾向。注意预防生殖器真菌感染。-GLP-1受体激动剂：如司美格鲁肽（0.25-1.0mg/周）、利拉鲁肽（0.6-1.8mg/d），通过促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌、延缓胃排空降低血糖，同时显著减重、改善心血管结局。适用于肥胖（BMI≥24）或合并ASCVD的T2DM患者。禁用于甲状腺髓样癌病史、多发性内分泌腺瘤病2型。常见不良反应为恶心、呕吐（多可耐受）。-DPP-4抑制剂：如沙格列汀（5mg/d）、西格列汀（100mg/d），通过抑制二肽基肽酶-4延长GLP-1作用时间，降糖温和，低血糖风险低。适用于老年或轻中度肾功能不全患者。-磺脲类：如格列美脲（1-4mg/d）、格列齐特（80-320mg/d），通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降低血糖，需注意低血糖风险（尤其老年患者）。禁用于T1DM、严重肝肾功能不全。-α-糖苷酶抑制剂：如阿卡波糖（50-100mg/次，餐中嚼服），通过延缓碳水化合物吸收降低餐后血糖，适用于以餐后血糖升高为主的患者。常见腹胀、排气增多，可从小剂量起始。2.胰岛素治疗：-起始指征：T1DM需终身胰岛素治疗；T2DM出现以下情况需起始或强化胰岛素：口服药联合治疗3个月HbA1c未达标（>7.0%）、急性并发症（DKA、HHS）、严重慢性并发症（如肾功能不全）、应激状态（感染、手术）、妊娠糖尿病饮食运动控制不佳（空腹>5.3mmol/L或餐后2小时>6.7mmol/L）。-类型选择：基础胰岛素（如甘精胰岛素、德谷胰岛素）用于控制空腹血糖，每日1次皮下注射；预混胰岛素（如门冬胰岛素30）用于控制空腹及餐后血糖，每日2次注射；餐时胰岛素（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素）用于控制餐后血糖，需与基础胰岛素联用。-剂量调整：初始剂量通常为0.2-0.4U/kg/d（T1DM0.5-1.0U/kg/d），根据空腹及餐后血糖逐步调整（基础胰岛素每次调整2-4U，餐时胰岛素每次调整1-2U）。避免夜间低血糖（睡前血糖<6.0mmol/L时减少基础胰岛素剂量）。3.新型药物：GIP/GLP-1双受体激动剂（如替尔泊肽）通过同时激活GIP和GLP-1受体，增强降糖、减重效果，适用于肥胖或合并代谢综合征的T2DM患者，需注意剂量滴定以减少胃肠道反应。（四）血糖监测与教育1.自我血糖监测（SMBG）：-未使用胰岛素或口服药稳定者：每周2-4次空腹或餐后血糖；-使用基础胰岛素者：监测空腹血糖，必要时加测餐后；-使用预混或餐时胰岛素者：每日5-7次（空腹+3餐后+睡前+必要时夜间）；-低血糖高危人群（如老年、使用磺脲类或胰岛素者）：增加监测频率，尤其出现心悸、出汗等症状时立即检测。2.患者教育：-普及糖尿病知识（病因、危害、治疗目标）；-指导饮食记录（食物种类、摄入量）、运动计划制定（时间、强度）；-培训药物使用（注射笔操作、胰岛素保存）、低血糖识别与处理（意识清醒者口服15-20g葡萄糖，意识障碍者静脉注射50%葡萄糖）；-强调定期随访（每3个月查HbA1c、每年查眼底及尿微量白蛋白）。四、特殊人群管理（一）老年糖尿病-控制目标放宽（HbA1c7.5%-8.0%），避免低血糖（易诱发心脑血管事件）；-优先选择低血糖风险低的药物（如DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂），减少磺脲类及长效胰岛素使用；-关注共病管理（高血压、骨质疏松），避免多重用药（≤5种）。（二）妊娠糖尿病-饮食运动控制为主（空腹血糖<5.3mmol/L，餐后1小时<7.8mmol/L，餐后2小时<6.7mmol/L）；-需药物治疗时首选胰岛素（禁用口服药，除二甲双胍在严密监测下可短期使用）；-产后6-12周行OGTT复查，诊断为糖尿病者纳入常规管理，糖调节异常者每1-3年随访。（三）合并心肾疾病-合并ASCVD或HF：优先选择SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂（证据级别A）；-合并CKD（eGFR30-60ml/min/1.73m²）：选择经肾脏排泄少的药物（如利格列汀、胰岛素），SGLT-2抑制剂在eGFR≥20ml/min/1.73m²时可使用；eGFR<30ml/min/1.73m²时仅推荐胰岛素。五、并发症处理（一）急性并发症1.低血糖：立即给予15-20g快速吸收碳水化合物（如葡萄糖片、果汁），15分钟后复测血糖，未达标重复给予，仍未纠正需静脉注射葡萄糖。2.DKA：补液（先生理盐水，血糖≤13.9mmol/L后换5%葡萄糖+胰岛素）、小剂量胰岛素静脉滴注（0.1U/kg/h）、纠正电解质紊乱（补钾）、处理诱因（如感染）。3.HHS：补液（总量6-10L，前2小时输入1-2L生理盐水）、胰岛素治疗（0.05-0.1U/kg/h）、监测渗透压（避免下降过快导致脑水肿）。（