疼痛诊疗指南及诊疗范围

疼痛诊疗指南及诊疗范围疼痛诊疗以缓解疼痛症状、改善功能状态、提高生活质量为核心目标，遵循个体化、多模式、动态评估的基本原则。诊疗过程需结合患者病史、体格检查、辅助检查及心理社会因素综合判断，强调多学科协作（包括疼痛科、骨科、神经科、心理科等），针对不同疼痛类型制定精准干预方案。一、诊疗范围疼痛诊疗覆盖急性疼痛、慢性非癌性疼痛、癌性疼痛、神经病理性疼痛及特殊类型疼痛五大类，具体包括：1.急性疼痛：术后疼痛（如骨科、普外科术后）、创伤性疼痛（骨折、软组织损伤）、急性内脏痛（肾绞痛、胆绞痛）、急性炎症性疼痛（蜂窝织炎、关节炎急性期）。此类疼痛多由明确的组织损伤或病理过程引发，持续时间通常＜3个月，需快速控制症状以减少应激反应及并发症风险。2.慢性非癌性疼痛：-慢性肌肉骨骼疼痛：慢性腰背痛（病程＞3个月，无肿瘤、感染等特异性病因）、颈肩痛（如颈椎病、肌筋膜炎）、膝骨关节炎（X线显示关节间隙狭窄、骨赘形成）、纤维肌痛综合征（广泛疼痛伴疲劳、睡眠障碍）。-慢性头痛：偏头痛（反复发作的单侧搏动性疼痛，伴恶心、畏光）、紧张型头痛（双侧压迫性钝痛，持续数小时至数日）、颈源性头痛（枕部起始放射至额颞部，颈部活动加重）。-其他：慢性术后/创伤后疼痛（如截肢后幻肢痛、开胸术后疼痛综合征）、复杂性区域疼痛综合征（肢体外伤后出现肿胀、感觉异常、运动障碍）。3.癌性疼痛：由肿瘤直接侵犯（骨转移、神经压迫）、抗肿瘤治疗（手术瘢痕痛、放化疗后神经损伤）或合并症（带状疱疹后神经痛）引起的疼痛，约70%-80%中晚期癌症患者需规范化镇痛管理。4.神经病理性疼痛：因中枢或外周神经系统损伤/疾病导致的疼痛，表现为烧灼样、电击样、针刺样痛或痛觉过敏（如轻触诱发疼痛）。常见类型包括带状疱疹后神经痛（皮疹消退后疼痛持续＞1个月）、糖尿病周围神经病变（肢体远端对称性麻木疼痛）、三叉神经痛（面部突发短暂电击样剧痛）、脊髓损伤后疼痛（损伤平面以下感觉异常性疼痛）。5.特殊类型疼痛：如内脏痛（慢性胰腺炎、肠易激综合征相关腹痛）、功能性疼痛（无明确器质性病变的慢性盆腔痛、慢性会阴痛）、儿童疼痛（术后痛、癌痛、复杂性区域疼痛综合征）及老年疼痛（多合并退行性病变、多系统功能减退）。二、疼痛评估规范疼痛评估是制定治疗方案的基础，需涵盖以下维度：1.疼痛特征评估：-强度：采用数字评分法（NRS，0-10分）、视觉模拟评分（VAS，0-10cm线段）或面部表情评分法（适用于儿童及认知障碍者）。-性质：区分伤害感受性疼痛（钝痛、酸痛）、神经病理性疼痛（电击样、烧灼样）及混合性疼痛。-部位与放射：明确疼痛原发部位及是否向周围组织放射（如腰椎间盘突出症的下肢放射痛）。-时间模式：急性疼痛的发作时间、慢性疼痛的持续时间及昼夜节律（如肿瘤骨转移痛夜间加重）。2.功能与生活质量评估：通过简明疼痛量表（BPI）评估疼痛对睡眠、活动、情绪的影响；采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评估腰背痛对日常生活的影响；使用SF-36量表综合评价整体健康状态。3.心理社会因素评估：应用医院焦虑抑郁量表（HADS）筛查焦虑、抑郁情绪；通过疼痛catastrophizing量表（PCS）评估患者对疼痛的负性认知（如过度夸大疼痛后果）。4.辅助检查：-影像学：X线（骨结构）、CT（细微骨损伤、肿瘤）、MRI（软组织、神经受压）、超声（肌肉筋膜病变、神经走行）。-神经电生理：肌电图（周围神经损伤）、神经传导速度（糖尿病周围神经病变）、诱发电位（中枢神经损伤）。-实验室检查：血常规（感染）、炎症标志物（CRP、ESR，提示炎症活动）、血糖（糖尿病神经病变）、肿瘤标志物（癌性疼痛）。三、治疗原则与具体方案疼痛治疗需根据疼痛类型、强度及患者个体情况选择多模式干预，包括药物治疗、非药物治疗及介入治疗，强调“早期干预、阶梯递进、动态调整”。（一）药物治疗1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：适用于伤害感受性疼痛（如骨关节炎、术后痛），通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成。常用药物包括布洛芬（200-400mg，每日3-4次）、塞来昔布（100-200mg，每日2次）。注意事项：避免长期大剂量使用（增加胃肠道、心血管风险），消化道高风险患者需联用质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg/日）。2.阿片类药物：用于中重度疼痛（如癌性疼痛、术后剧痛），通过激动μ阿片受体发挥镇痛作用。弱阿片类（如曲马多50-100mg，每4-6小时一次）适用于轻中度疼痛；强阿片类（如吗啡缓释片10-30mg，每12小时一次；羟考酮缓释片5-10mg，每12小时一次）用于重度疼痛。滴定原则：初始剂量个体化，每24-48小时调整剂量直至疼痛控制（NRS≤3），同时管理副作用（便秘：联用缓泻剂如聚乙二醇；恶心：短期使用昂丹司琼）。3.抗神经病理性疼痛药物：-钙通道调节剂：加巴喷丁（起始300mg/日，逐步滴定至900-3600mg/日）、普瑞巴林（起始150mg/日，滴定至300-600mg/日），适用于带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经病变。-三环类抗抑郁药：阿米替林（起始10-25mg/晚，滴定至50-150mg/日），注意心脏毒性（禁用于QT间期延长者）。-5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：度洛西汀（60-120mg/日）、文拉法辛（75-225mg/日），对糖尿病神经痛及纤维肌痛疗效显著。4.辅助药物：肌松药（如乙哌立松50mg，每日3次）用于肌肉痉挛性疼痛；糖皮质激素（如地塞米松4-8mg/日，短期使用）用于神经压迫性水肿（如腰椎间盘突出急性期）；局部用药（利多卡因贴剂5%，每日12小时）用于局限性神经病理性疼痛（如带状疱疹后神经痛）。（二）非药物治疗1.物理治疗：-热疗（热敷、蜡疗）：促进局部血液循环，缓解肌肉紧张（适用于慢性肌筋膜炎）。-冷疗（冰袋冷敷）：减轻急性炎症肿胀（如运动损伤急性期）。-电刺激疗法：经皮电神经刺激（TENS，频率2-100Hz，强度以患者耐受为限）用于术后痛、神经病理性疼痛；脊髓电刺激（SCS）通过植入电极调节脊髓背角信号，适用于顽固性神经病理性疼痛（如复杂性区域疼痛综合征）。2.康复训练：-核心肌群训练（桥式运动、平板支撑）：增强腰椎稳定性，预防慢性腰背痛复发。-关节活动度训练（主动/被动关节屈伸）：改善骨关节炎患者关节功能。-有氧运动（快走、游泳）：提高纤维肌痛患者体能，减轻疲劳。3.心理干预：认知行为疗法（CBT）通过纠正患者对疼痛的负性认知（如“疼痛会越来越重”），结合放松训练（渐进性肌肉放松、正念冥想）降低痛觉敏感度；生物反馈疗法通过监测生理指标（肌电、心率）帮助患者自主调节紧张状态。（三）介入治疗1.神经阻滞：在超声或X线引导下，将局麻药（如利多卡因）联合糖皮质激素（如得宝松）注射至神经周围，阻断疼痛传导。适用于带状疱疹后神经痛（肋间神经阻滞）、腰椎小关节痛（小关节阻滞）。2.射频消融：通过高频电流产生热量损毁神经组织，用于顽固性疼痛（如腰椎脊神经后支射频治疗慢性腰背痛；三叉神经半月节射频治疗三叉神经痛）。3.脊髓电刺激（SCS）：植入电极至脊髓背侧硬膜外腔，通过电流调节脊髓背角神经元活动，适用于糖尿病周围神经病变、脊髓损伤后疼痛等药物难治性神经病理性疼痛。4.椎体成形术/后凸成形术：向压缩骨折的椎体注入骨水泥，恢复椎体高度并缓解疼痛，主要用于骨质疏松性椎体压缩骨折（疼痛评分NRS＞5分，保守治疗无效）。四、特殊人群管理1.老年患者：因肝肾功能减退，药物代谢减慢，需减少初始剂量（如阿片类药物起始剂量为常规的1/2-2/3），避免使用中枢抑制作用强的药物（如苯二氮䓬类）；优先选择非药物治疗（如物理治疗、康复训练）。2.儿童患者：疼痛评估采用适合年龄的工具（如FLACC量表，适用于2个月-7岁）；阿片类药物需按体重计算剂量（如吗啡0.05-0.1mg/kg/次），选择口服或静脉给药（避免肌注）；非药物治疗（游戏疗法、父母陪伴）可减轻焦虑。3.孕妇及哺乳期女性：妊娠期避免使用NSAIDs（孕晚期可能导致胎儿动脉导管早闭）和阿片类（长期使用可能引起新生儿戒断综合征），优先选择对乙酰氨基酚（≤4g/日）；哺乳期使用阿片类需暂停哺乳4-6小时（药物半衰期内）。五、随访与疗效评价慢性疼痛患者需每2-4周随访一次，评估内容包括：-疼痛强度（NRS评分是否≤3）；-功能改善（如ODI指数是否下降≥20%）；-药物副作用（如阿片类相关便秘、嗜睡）；-心理状态（HADS