互联网+慢性病管理个案护理（以2型糖尿病合并高血压患者为例）

互联网+慢性病管理个案护理（以2型糖尿病合并高血压患者为例）一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，58岁，退休教师，已婚，育有1女（体健），现居某市某社区。患者无吸烟、饮酒史，日常活动以居家家务、社区散步为主，日均活动量约30分钟；睡眠质量欠佳，近1月因担心病情入睡困难，每日睡眠时间约5-6小时；饮食偏好高盐、高碳水食物，如腌制咸菜、米饭，每日主食摄入量约250-300g，蔬菜摄入量不足100g。（二）主诉与现病史患者主诉“反复口渴、多饮、多尿5年，血压升高3年，血糖控制不佳1月”。5年前无明显诱因出现口渴、多饮（日均饮水量约2500ml）、多尿（日均排尿8-10次，夜尿2-3次），就诊于当地医院，查空腹血糖8.7mmol/L，餐后2h血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，确诊为“2型糖尿病”，医嘱予二甲双胍片0.5gtid口服，患者规律服药3年，期间空腹血糖维持在6.5-7.5mmol/L。2年前因血糖波动（空腹7.8-8.5mmol/L），医生加用格列美脲片1mgqd口服，血糖控制至空腹6.0-7.0mmol/L，餐后9.0-10.0mmol/L。3年前常规体检时发现血压升高，测血压152/96mmHg，无头晕、头痛、胸闷等不适，确诊为“原发性高血压1级”，予硝苯地平缓释片10mgbid口服，患者偶尔漏服（每周约1-2次），血压波动在140-160/90-100mmHg。1月前患者自觉口渴、多饮症状加重，自测空腹血糖8.5-10.2mmol/L，餐后2h血糖12.3-15.1mmol/L，血压150-165/95-105mmHg，为进一步规范管理就诊，纳入“互联网+慢性病管理”项目。（三）既往史与家族史既往史：无冠心病、脑卒中、肾病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。家族史：母亲患2型糖尿病（65岁确诊），父亲患高血压（70岁确诊），无其他遗传病及传染病史。（四）身体评估体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压162/103mmHg（坐位，休息5分钟后测量）；身高158cm，体重72kg，体重指数（BMI）=72/（1.58×1.58）=28.8kg/m²（超重，正常范围18.5-23.9kg/m²）；腹围92cm（女性正常<85cm，提示腹型肥胖）；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称，触觉、痛觉正常，10g尼龙丝试验阴性（排除糖尿病足早期风险）。（五）辅助检查血糖相关：空腹血糖9.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2h血糖14.5mmol/L（正常<7.8mmol/L），糖化血红蛋白8.9%（正常4.0-6.0%，反映近2-3个月血糖平均水平）；空腹C肽2.1ng/mL（正常1.1-4.4ng/mL），餐后2hC肽4.3ng/mL（正常2.8-14.4ng/mL），提示胰岛β细胞仍有一定分泌功能，存在胰岛素敏感性下降。血压相关：24小时动态血压监测示：平均血压156/101mmHg，白昼平均血压158/103mmHg，夜间平均血压150/96mmHg，无昼夜节律（正常夜间血压较白昼下降10%-20%）。其他检查：血常规：白细胞5.8×10⁹/L，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白132g/L（均正常）；尿常规：尿糖++，尿蛋白±（正常阴性，提示轻度肾损伤风险），尿酮体阴性；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L（均正常）；血脂：总胆固醇5.6mmol/L（正常<5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常<1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L（正常<2.6mmol/L），提示混合型血脂异常。（六）互联网使用能力评估患者日常使用智能手机（安卓系统），熟练操作微信、短视频APP，曾下载“某健康APP”但仅用于记录步数，未掌握血糖、血压数据上传及饮食记录功能；家中配备无线网络，女儿（28岁，居住地距患者10公里）可协助解决手机操作问题；患者学习意愿强，表示“愿意学用手机管理病情，不想总跑医院”。二、护理问题与诊断依据NANDA国际护理诊断标准，结合患者评估结果，确立以下护理问题与诊断：（一）血糖过高与胰岛素敏感性下降、药物依从性欠佳（格列美脲剂量不足）、饮食控制不当（高碳水摄入）有关。依据：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2h血糖14.5mmol/L，糖化血红蛋白8.9%，尿常规尿糖++，患者自述每日主食摄入量超250g。（二）血压过高与外周血管阻力增加、缺乏规律血压监测意识、药物漏服（硝苯地平缓释片）有关。依据：诊室血压162/103mmHg，24小时动态血压平均156/101mmHg，无昼夜节律；患者每周漏服降压药1-2次，未规律记录血压。（三）知识缺乏：缺乏2型糖尿病、原发性高血压饮食、运动、用药及并发症预防相关知识与未接受系统健康教育、信息获取渠道单一有关。依据：患者自述“不知道吃多少主食合适”“不清楚运动强度怎么把握”“漏服降压药后不知道是否补服”；无法说出糖尿病足、高血压肾病的早期症状。（四）自我管理能力不足与缺乏持续监测习惯、互联网健康工具使用不熟练、家庭支持力度不足有关。依据：患者未规律记录血糖、血压（仅偶尔自测）；健康APP仅用于计步，无法独立上传数据；家属仅女儿偶尔关注病情，配偶未参与管理。（五）焦虑与血糖、血压控制不佳担心发生并发症（如糖尿病足、脑卒中）、睡眠质量下降有关。依据：患者自述“担心血糖高会瞎眼、烂脚，晚上躺下就想这些事，翻来覆去睡不着”；焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑，正常<50分）；每日睡眠时间5-6小时，入睡潜伏期>30分钟。三、护理计划与目标以“互联网+”为核心工具，结合患者病情与需求，制定短期、长期护理目标及针对性计划，强调“患者主导、护士指导、家属协助”的管理模式。（一）短期护理目标（1-2周）血糖控制：患者空腹血糖降至4.4-7.0mmol/L，餐后2h血糖<10.0mmol/L；每日上传血糖数据≥4次（空腹、三餐后2h）。血压控制：患者血压降至<140/90mmHg；每日上传血压数据≥2次（早晚空腹），24小时动态血压平均<140/90mmHg。知识掌握：患者能准确说出每日热量需求（1600kcal）及三大营养素比例（碳水55%、蛋白质18%、脂肪25%）；掌握快走、太极拳2种运动的强度（心率97-113次/分）与时长（30分钟/次）。工具使用：患者能独立操作健康APP完成血糖、血压数据上传、饮食记录（食材重量录入）、用药提醒设置；家属（女儿）添加为APP“家属端”成员，每周查看数据≥3次。心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分；每日睡眠时间≥6.5小时，入睡潜伏期<20分钟。（二）长期护理目标（3-6个月）指标达标：糖化血红蛋白降至<7.0%；血压持续稳定在<130/80mmHg（糖尿病合并高血压患者最优目标）；血脂（总胆固醇<5.2mmol/L、甘油三酯<1.7mmol/L、低密度脂蛋白<2.6mmol/L）、尿常规尿蛋白转阴。自我管理：患者药物依从性≥95%（漏服次数≤1次/月）；BMI降至26.0kg/m²以下，腹围<85cm；互联网健康工具使用率100%（每日上传数据、查看提醒）。并发症预防：无糖尿病急性并发症（酮症酸中毒、低血糖）、高血压急症（脑出血、急性冠脉事件）发生；眼底检查（每6个月1次）示无糖尿病视网膜病变，尿微量白蛋白/肌酐比值正常。家庭支持：家属（配偶、女儿）参与护理计划制定，每周共同完成1次饮食规划、2次陪同运动；患者能向社区其他慢性病患者分享管理经验。（三）护理计划制定原则个体化：结合患者年龄、职业（退休）、生活习惯（喜家常菜）、互联网能力（基础操作熟练）制定方案，避免“一刀切”。互联网赋能：以“某慢性病健康管理APP”为核心，整合数据监测（蓝牙血糖仪、电子血压计）、智能提醒（用药、运动）、线上教育（视频课程、图文指南）、远程沟通（护士视频随访）功能。多学科协作：联合医生（调整药物）、营养师（制定食谱）、运动康复师（设计运动方案）、心理师（焦虑干预）组成团队，通过APP共享患者数据，协同调整计划。循序渐进：初期（1周）以工具使用指导为主，中期（2-4周）强化知识与行为干预，后期（1-6个月）侧重自我管理能力巩固与并发症预防。四、护理过程与干预措施（一）血糖管理干预药物干预（联合医生）医生根据患者胰岛功能（C肽正常）与血糖水平，调整治疗方案：二甲双胍片0.5gtid口服（餐前30分钟）、格列美脲片2mgqd口服（早餐前30分钟）、达格列净片10mgqd口服（早餐时）。护士在健康APP内为患者设置用药提醒：每日6:30（格列美脲、达格列净）、11:30、17:30（二甲双胍），提醒方式为“弹窗+铃声”；患者服药后需在APP点击“已服药”确认，护士每日9:00、17:00查看服药记录，对漏服情况当日电话沟通。干预第1天，患者漏服晚餐前二甲双胍，原因是“忘记设提醒”，护士指导其开启APP“强制确认”功能（漏服后每30分钟弹窗提醒，直至确认）；第3天，患者反馈“达格列净服药后尿频”，护士解释“此为药物排糖作用，属正常反应，需增加饮水量（每日2000ml）”，患者后续无不适；第1周结束，患者漏服次数降至1次（早餐前格列美脲），第2周无漏服，药物依从性达100%。血糖监测与数据干预护士指导患者使用蓝牙血糖仪（已与APP配对），设定监测时间：空腹（6:30-7:00）、早餐后2h（9:30-10:00）、午餐后2h（13:30-14:00）、晚餐后2h（19:30-20:00），监测前需在APP点击“开始监测”，数据自动同步至平台。护士每日实时查看数据，对异常值（空腹>7.0mmol/L或<4.4mmol/L、餐后>10.0mmol/L）立即电话干预：第2天，患者空腹血糖9.1mmol/L，询问得知“前晚睡前吃2块豆沙糕（约100g）”，护士计算豆沙糕热量（约350kcal，超出当日总热量22%），指导其当晚减少主食50g（米饭改为50g），次日空腹血糖降至7.8mmol/L；第5天，患者午餐后2h血糖11.2mmol/L，查看饮食记录示“午餐吃150g米饭、红烧肉100g”，护士提醒“红烧肉脂肪含量高（100g约含30g脂肪），需替换为清蒸鱼，米饭减至75g”，调整后次日午餐后血糖降至9.5mmol/L；第2周结束，患者空腹血糖稳定在5.8-6.8mmol/L，餐后2h血糖7.5-9.2mmol/L，达标率100%。（二）血压管理干预药物与监测调整医生因患者血压持续升高（>150/100mmHg）且硝苯地平效果不佳，将降压药调整为苯磺酸氨氯地平片5mgqd口服（每日8:00）。护士在APP添加血压用药提醒，同步指导患者使用电子血压计（蓝牙连接，可记录测量姿势、休息时间），设定监测时间：每日晨起（6:00-7:00，空腹、静息5分钟）、睡前（21:00-22:00，静息5分钟），测量时需保持坐位、袖带与心脏同高。干预第2天，患者上传晨起血压145/92mmHg，护士查看监测记录示“休息时间2分钟”，指导其重新测量（休息5分钟后），结果为138/88mmHg；第4天，患者反馈“夜间血压142/90mmHg”，询问得知“睡前看手机1小时”，护士建议“睡前1小时关闭电子设备，听舒缓音乐”，调整后次日夜间血压降至132/85mmHg；第2周，患者24小时动态血压平均136/86mmHg，达标率90%。生活方式干预（低盐、减重）护士通过APP推送“高血压低盐饮食指南”，明确每日盐摄入量<5g（约1啤酒瓶盖），避免腌制食品（咸菜、腊肉）、加工食品（香肠、方便面）；APP内提供“低盐家常菜谱”（如清蒸鲈鱼、凉拌黄瓜），患者每周选择3种食谱执行，护士每周查看饮食记录并点评：第3天，患者记录“早餐吃咸菜100g”，护士提醒“100g咸菜含盐约3g，已超每日一半量”，患者后续未再食用；第1周，患者每日盐摄入量约7g，护士指导其使用APP“盐量计算”功能（录入食材后自动计算盐含量），第2周盐摄入量降至4.5g。同时，结合减重目标（BMI降至26.0kg/m²），护士在APP设置“体重监测提醒”（每周一、四晨起空腹称重），指导患者通过“饮食控制+运动”减重，第2周患者体重降至70.5kg，BMI28.2kg/m²，腹围90cm。（三）饮食管理干预个性化饮食方案制定（联合营养师）营养师根据患者身高、体重、活动量（轻度活动），计算每日总热量1600kcal，三大营养素分配：碳水化合物220g（880kcal，55%）、蛋白质72g（288kcal，18%）、脂肪44g（400kcal，25%）。护士在APP内为患者设置“每日饮食目标”，指导其使用APP“食物秤”功能（扫描食材条形码或手动输入重量）记录饮食，具体食谱示例：早餐（6:30-7:00）：全麦面包50g（碳水25g）、水煮蛋1个（蛋白质6g、脂肪5g）、低脂牛奶200ml（蛋白质6g、脂肪3g）；午餐（12:00-12:30）：杂粮饭75g（碳水60g）、清蒸鲈鱼100g（蛋白质20g、脂肪3g）、蒜蓉西兰花200g（碳水5g、脂肪2g）；晚餐（18:00-18:30）：荞麦面50g（碳水40g）、鸡胸肉80g（蛋白质16g、脂肪2g）、豆腐100g（蛋白质8g、脂肪3g）、凉拌菠菜150g（碳水3g）；加餐（10:00、15:30）：苹果100g（碳水15g）、原味坚果10g（脂肪6g、蛋白质3g）。饮食行为干预护士通过APP每周2次（周二、周五）推送“饮食小知识”（如“如何计算主食份量”“高糖水果替代方案”），并针对患者饮食记录中的问题实时指导：第4天，患者记录“晚餐吃100g米饭、炒青菜150g”，护士提醒“蛋白质摄入不足（仅青菜含少量蛋白质），需加1块豆腐（100g）”；第6天，患者反馈“午餐后容易饿”，护士指导其在午餐中增加蔬菜量（从200g增至300g），并在餐后1.5小时加1小份黄瓜（100g），患者后续无饥饿感；第2周，患者饮食记录完整率100%，三大营养素摄入达标率90%（碳水略超5%，因偶尔增加主食）。（四）运动管理干预个性化运动方案（联合运动康复师）运动康复师根据患者BMI（超重）、关节情况（无关节炎），制定“有氧运动为主、力量运动为辅”的方案：有氧运动：每周5次，每次30分钟，类型为快走（社区步道）、太极拳（社区老年班），运动强度控制在靶心率（220-58）×60%-70%=97-113次/分；力量运动：每周2次（周三、周日），每次15分钟，类型为坐姿抬腿（每侧10次，共3组）、弹力带扩胸（15次/组，共3组），强度以“运动后肌肉轻微酸胀”为宜。护士在APP设置“运动提醒”（每日16:00-17:00，避开餐后1小时内），指导患者使用运动手环（与APP配对）监测心率、步数，运动后需在APP记录“运动类型、时长、心率峰值”。运动安全与依从性干预护士向患者强调运动安全：运动前需测量血糖（<4.4mmol/L需先进食15g碳水，如半片全麦面包），随身携带糖果（预防低血糖）；运动中出现头晕、心慌、出冷汗需立即停止。具体干预过程：第3天，患者运动中出现轻微头晕，测量血糖4.2mmol/L，按指导进食15g碳水后缓解，后续运动前均测量血糖，无类似情况；第1周，患者每次运动仅20分钟，心率105次/分，护士鼓励其“每次增加5分钟，2周内达到30分钟”，并分享“运动后血糖下降案例”，第2周患者能完成30分钟运动，心率稳定在98-108次/分；第2周，患者运动依从性100%（每周运动5次），步数日均8000步（目标8000步/日）。（五）心理护理干预焦虑情绪疏导护士每周2次（周二、周五15:00）通过APP与患者视频沟通，每次20分钟，采用“倾听-共情-指导”模式：第1次视频：患者哭诉“担心血糖高会得糖尿病足，以后不能带孙子”，护士回应“我理解你的担心，不过现在血糖已经在下降，只要坚持管理，并发症风险会大大降低”，并展示“糖尿病足预防指南”（图文）；第3次视频：患者反馈“最近能睡着觉了，不再想并发症的事”，护士肯定其进步，指导其继续坚持“睡前深呼吸放松法”（吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒，重复10次）。同时，护士在APP内添加“焦虑自评量表”，患者每周自测1次，第2周SAS评分降至48分（正常范围），睡眠时长增至6.5小时/日。家庭心理支持护士邀请患者女儿加入APP“家属端”，每周1次（周日19:00）组织线上家属沟通会，讲解“家属在心理支持中的作用”：如“多肯定患者的管理成果”“陪同患者运动时多鼓励”。患者女儿反馈“以前只知道提醒妈妈吃药，现在会和她一起看健康报告，夸她血糖控制得好”，患者表示“女儿关注后，我更有动力管理病情了”。（六）线上随访与数据管理分层随访机制每日随访：护士查看APP上传的血糖、血压、饮食、运动、用药数据，对异常值实时干预（如血糖>10.0mmol/L电话沟通）；每周随访：每周五16:00召开线上随访会（腾讯会议），患者、家属、护士、营养师参与，总结本周数据（如“本周空腹血糖达标率92%”），分析问题（如“周三晚餐碳水超量”），调整下周计划（如“减少周三晚餐主食量”）；每月随访：联合医生进行线上复诊，根据患者数据（糖化血红蛋白、血压、血脂）调整药物（如第1个月后达格列净剂量未调整，因血糖控制良好），并制定下月目标（如“减重1kg”）。数据可视化与反馈护士每周为患者生成“健康数据报告”（APP自动生成，含趋势图、达标率），发送至患者及家属：血糖趋势图：显示每日4次血糖值，标注正常范围，红色点为异常值，便于患者直观查看；饮食达标率：按“碳水、蛋白质、脂肪”分类显示每日达标情况，绿色为达标，黄色为轻度超标；患者表示“看报告就知道自己哪里做得好，哪里要改进，比听医生说更清楚”。五、护理反思与改进（一）护理成效总结干预3个月后，患者各项指标与能力均达到长期目标：生理指标：空腹血糖5.5-6.8mmol/L，餐后2h血糖7.2-9.0mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；血压125-135/80-85mmHg；总胆固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L；尿常规尿蛋白转阴；体重68kg，BMI26.2kg/m²，腹围84cm。自我管理：药物依从性98%（3个月漏服1次二甲双胍）；健康APP使用率100%（每日上传数据4-6次，查看提醒≥3次）；能独立计算每日热量、制定食谱，运动方案执行率100%。心理与家庭：SAS评分45分，睡眠时长7小时/日；家属（配偶、女儿）每周参与1次饮食规划、2次陪同运动，患者在社区慢性病交流会上分享“互联网管理经验”，带动2名患者加入管理项目。（二）护理过程反思优势：互联网工具实现“数据实时化”：蓝牙设备自动上传数据，避免患者手动记录误差，护士可及时干预异常值（如血糖骤升）；多学科协作提升专业性：医生、营养师、运动康复师通过APP共享数据，避免“单一护理”局限，如营养师根据血糖数据调整食谱