护理教学查房设计与实施个案护理（慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭）

护理教学查房设计与实施个案护理（慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭）一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：张某，性别：男，年龄：68岁，婚姻状况：已婚，职业：退休工人，住院号：2025090108，入院时间：2025年9月1日09:30，入院科室：呼吸与危重症医学科，入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染。（二）主诉与现病史主诉：反复咳嗽、咳痰10年，加重伴喘息1周，胸闷、乏力2天。现病史：患者10年前受凉后出现咳嗽、咳痰，初始为白黏痰，每日量约10-20ml，活动后伴轻微喘息，当地医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg），每次1吸，每日2次，症状控制尚可，日常缓慢步行500米无明显不适。1周前患者因夜间开窗受凉后症状加重，咳嗽频率增加，痰液转为黄脓痰，每日量增至40-50ml，伴明显喘息，夜间无法平卧，需高枕卧位，步行20米即需驻足休息。2天前患者自觉喘息进一步加剧，伴胸闷、全身乏力，偶有头晕，无胸痛、咯血，无发热、畏寒，家属送至我院急诊。急诊查血气分析（未吸氧状态）：pH7.32，PaCO₂65mmHg，PaO₂52mmHg，SpO₂88%；血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例12%，血红蛋白130g/L，血小板230×10⁹/L；胸部CT示“双肺透亮度弥漫性增加，肺纹理增粗、紊乱，右肺下叶见斑片状模糊高密度影，纵隔居中，心影略增大”；急诊给予“沙丁胺醇雾化吸入、无创呼吸机辅助通气（模式S/T，IPAP12cmH₂O，EPAP4cmH₂O）”后，SpO₂升至92%，为进一步治疗收入本科。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mg/日），血压控制在130-140/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病病史；无手术、输血史；无青霉素、头孢类药物过敏史。个人史：吸烟40年，每日20支，已戒烟5年；无饮酒史；长期居住于本地，无粉尘、化学物质接触史。家族史：父亲因“慢性支气管炎”去世，母亲身体健康，子女无呼吸系统疾病史。（四）入院时身体评估生命体征：体温37.8℃，脉搏108次/分，呼吸26次/分，血压138/86mmHg，SpO₂92%（无创呼吸机辅助通气下）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，体型消瘦（体重52kg，身高170cm，BMI17.8kg/m²），呈喘息貌，步入病房需家属搀扶，自行翻身稍费力。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性稍差，骶尾部皮肤无红肿、破损，甲床轻度发绀。头面部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；鼻腔通畅，无分泌物；口唇发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽后壁无充血。颈部：颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓呈桶状胸，前后径与左右径比例约1:1，肋间隙增宽；双侧呼吸运动对称，语颤减弱；双肺叩诊呈过清音，肺下界位于肩胛线第11肋间，移动度约2cm；双肺呼吸音普遍降低，可闻及右肺下叶散在湿啰音及双肺弥漫性哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，未触及震颤；心界向左下扩大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形、压痛；四肢无水肿，关节无红肿，活动自如，肌力、肌张力正常；双侧足背动脉搏动对称有力。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。（五）辅助检查结果血气分析（入院当日10:00，无创呼吸机辅助通气下）：pH7.35，PaCO₂58mmHg，PaO₂65mmHg，HCO₃⁻31mmol/L，BE+4.2mmol/L，SaO₂93%。血常规（入院当日）：白细胞计数12.3×10⁹/L，中性粒细胞比例84%，淋巴细胞比例13%，血红蛋白128g/L，血小板225×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）45mg/L，降钙素原（PCT）0.3ng/ml。生化检查（入院当日）：血清白蛋白32g/L，总蛋白65g/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，血钾3.4mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.6mmol/L，血脂：总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L。肺功能检查（入院第2天，病情稳定后）：FEV1（第一秒用力呼气容积）1.02L，FVC（用力肺活量）1.96L，FEV1/FVC52%，FEV1占预计值48%，提示重度阻塞性通气功能障碍。痰培养+药敏（入院第1天）：培养出肺炎克雷伯菌，对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦敏感，对阿莫西林耐药。心电图（入院当日）：窦性心动过速，心率108次/分，电轴右偏，顺钟向转位，可见肺型P波。心脏超声（入院第3天）：右心室前后径26mm，右心房增大，肺动脉收缩压45mmHg，左心室射血分数62%，提示轻度肺源性心脏病改变。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者评估结果，确立以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损与气道阻塞（支气管痉挛、黏液分泌增多）、肺泡通气不足、肺部感染导致气体弥散功能下降有关。支持依据：患者存在喘息、口唇发绀，入院时未吸氧状态下SpO₂88%、PaCO₂65mmHg、PaO₂52mmHg，双肺闻及哮鸣音及湿啰音，肺功能提示重度阻塞性通气功能障碍。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠（黄脓痰）、咳嗽无力（体型消瘦、呼吸肌疲劳）、气道痉挛有关。支持依据：患者每日咳痰量40-50ml，为黄脓痰，自述“痰液咳不出，卡在喉咙里”，查体双肺闻及湿啰音，咳嗽时胸廓起伏弱，咳痰动作无力。（三）体温过高与肺部感染（肺炎克雷伯菌感染）导致机体炎症反应有关。支持依据：患者入院时体温37.8℃，血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP45mg/L，痰培养检出肺炎克雷伯菌。（四）营养失调：低于机体需要量与食欲下降（喘息导致进食时呼吸困难）、能量消耗增加（呼吸肌做功增加、感染应激）、BMI17.8kg/m²（低于正常标准18.5kg/m²）有关。支持依据：患者体型消瘦，体重52kg，BMI17.8kg/m²，血清白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L），自述“最近1周吃饭没胃口，吃半碗饭就喘得厉害”。（五）活动无耐力与缺氧（PaO₂降低）、呼吸困难（呼吸频率26次/分）、能量供应不足（营养失调）有关。支持依据：患者步行20米需休息，自行翻身稍费力，入院时需家属搀扶步入病房，活动后喘息、脉搏加快（由108次/分升至120次/分）。（六）焦虑与病情反复（COPD病史10年，此次急性加重）、担心治疗效果及预后（担心“喘得越来越重，以后不能下床”）有关。支持依据：患者入院后频繁询问“我这病能治好吗？会不会一直要戴呼吸机？”，夜间入睡困难，家属反映“患者最近总唉声叹气，情绪低落”。（七）知识缺乏与对AECOPD诱因、用药方法（如吸入剂正确使用）、康复训练（缩唇呼吸）认知不足有关。支持依据：患者自述“不知道为什么这次会加重，可能是天凉了”（未意识到“开窗受凉”是明确诱因），演示布地奈德福莫特罗吸入时未屏气，仅简单吸气后即呼气，不知晓缩唇呼吸的方法。（八）有皮肤完整性受损的风险与体型消瘦（局部皮肤受压面积小、压力集中）、长期卧床（翻身不及时可能导致压疮）、营养不足（白蛋白32g/L，皮肤弹性差）有关。支持依据：患者BMI17.8kg/m²，骶尾部皮肤弹性差，自行翻身费力，需依赖他人协助，若护理不当易发生压疮。三、护理计划与目标根据护理问题，结合患者病情严重程度及恢复预期，制定短期（入院1-3天）、长期（入院1周至出院）护理目标及对应计划：（一）短期护理目标（入院1-3天）气体交换：无创呼吸机辅助通气下，SpO₂维持在92%-95%，PaCO₂降至55mmHg以下，PaO₂升至60mmHg以上，喘息症状减轻，呼吸频率降至20-24次/分。呼吸道清理：患者能有效咳嗽，每日咳痰量减少至20-30ml，痰液由黄脓痰转为白黏痰，双肺湿啰音及哮鸣音减少。体温控制：入院24小时内体温降至37.3℃以下，且维持稳定，无发热反复。营养支持：每日摄入热量不低于1500kcal，进食时无明显呼吸困难，血清白蛋白维持在32g/L以上。活动能力：能独立在床上坐起30分钟，床边站立5分钟，活动后脉搏不超过115次/分、SpO₂不低于90%。情绪状态：患者能主动表达焦虑情绪，知晓治疗方案（如抗生素、雾化吸入的作用），夜间入睡时间延长至5小时以上。知识掌握：能说出AECOPD的2个常见诱因（如受凉、感染），正确演示布地奈德福莫特罗吸入剂的使用方法（吸气-屏气5秒-缓慢呼气）。皮肤保护：骶尾部、肩胛部皮肤无红肿、硬结，皮肤完整性良好。（二）长期护理目标（入院1周至出院）气体交换：可脱离无创呼吸机，改为低流量吸氧（1-2L/min），SpO₂维持在93%-95%，PaCO₂45-50mmHg，PaO₂65-70mmHg，无喘息发作，呼吸频率16-20次/分。呼吸道清理：每日咳痰量≤10ml，为白黏痰，双肺湿啰音及哮鸣音消失，能自主有效咳嗽排痰。体温与感染：体温持续维持在36.0-37.2℃，血常规、CRP恢复正常（白细胞≤10×10⁹/L，CRP≤10mg/L），痰培养转阴。营养改善：每日摄入热量1800-2000kcal，BMI升至18.5kg/m²以上，血清白蛋白≥35g/L，能正常进食1碗饭（约150g）。活动能力：能室内步行50米，独立完成穿衣、洗漱等日常活动，活动后无明显喘息、乏力，脉搏、SpO₂恢复至基础水平的时间≤5分钟。情绪状态：焦虑情绪缓解，不再频繁询问预后，能积极配合治疗与康复训练，夜间睡眠时长≥6小时。知识掌握：能完整说出吸入剂、抗生素的用药时间及注意事项，正确执行缩唇呼吸、腹式呼吸训练（每次15分钟，每日3次），知晓出院后复查时间（出院后2周）。皮肤保护：出院时全身皮肤完整，无压疮、破损，患者及家属掌握居家皮肤护理方法（如定时翻身）。（三）护理计划制定原则个体化原则：结合患者年龄（68岁）、基础疾病（高血压、COPD）、营养状况（低蛋白、低BMI）制定措施，如饮食选择易消化的软食，避免辛辣刺激；活动计划从“床上坐起”逐步过渡至“室内行走”，避免突然增加运动量。协同性原则：联合医生、营养师、康复师制定方案，如医生确定抗生素种类及剂量，营养师计算每日所需热量并制定食谱，康复师指导呼吸训练。可操作性原则：护理措施具体、可执行，如“每2小时翻身1次”“雾化吸入每日3次，每次15分钟”，避免模糊表述；同时结合患者及家属能力，选择简单易懂的训练方法（如缩唇呼吸用“吹蜡烛”比喻，指导患者“像吹蜡烛一样缓慢呼气”）。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预呼吸支持护理：无创呼吸机管理：遵医嘱设置模式为S/T，IPAP12cmH₂O、EPAP4cmH₂O，连接湿化器（温度37℃，湿度100%），每日更换湿化器蒸馏水，确保气道湿化；每4小时检查面罩佩戴情况，避免漏气（若面罩边缘漏气，调整头带松紧度，必要时更换合适尺寸面罩）；监测呼吸机参数（潮气量、呼吸频率、漏气量），记录每小时SpO₂，若SpO₂＜92%，及时通知医生调整IPAP/EPAP水平。氧疗护理：若患者暂停无创呼吸机（如进食、咳痰），给予低流量吸氧（1-2L/min），避免高浓度吸氧（＞3L/min）导致CO₂潴留；吸氧导管每日更换，双侧鼻腔交替插管，防止鼻黏膜干燥损伤。病情监测：生命体征监测：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，记录于护理单；若呼吸频率＞24次/分、脉搏＞110次/分、SpO₂＜92%，立即评估患者意识状态（有无烦躁、嗜睡），复查血气分析（若PaCO₂＞60mmHg、PaO₂＜55mmHg，提示呼吸衰竭加重，遵医嘱准备有创呼吸机）。症状观察：观察患者喘息、发绀程度，若喘息减轻、口唇发绀缓解，提示气体交换改善；若出现意识模糊、球结膜水肿，警惕CO₂潴留加重，及时报告医生。用药护理：支气管扩张剂：遵医嘱给予沙丁胺醇雾化吸入溶液（2.5mg/次）+异丙托溴铵雾化吸入溶液（0.5mg/次），每日3次，每次15分钟；雾化时协助患者取半坐卧位，指导“缓慢深吸气，使药物直达下气道”，雾化后观察有无心悸、手抖（沙丁胺醇副作用），若出现心悸（脉搏＞120次/分），暂停雾化并通知医生。糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次；滴注时间控制在30分钟以上，避免速度过快导致血压升高；每日监测血糖（空腹及餐后2小时），因激素可能导致血糖升高，若血糖＞8.3mmol/L，遵医嘱调整降糖方案（患者无糖尿病，暂无需用药，仅监测）。抗生素：哌拉西林他唑巴坦钠4.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每8小时1次；滴注前询问过敏史（患者无青霉素过敏史），滴注时间60分钟（避免速度过快引起胃肠道反应）；用药期间观察有无皮疹、腹泻（药物副作用），每周复查肝肾功能（入院第3天复查肌酐82μmol/L，谷丙转氨酶33U/L，无异常）。（二）清理呼吸道无效的护理干预体位引流与拍背：体位引流：根据胸部CT示“右肺下叶感染”，每日10:00、16:00协助患者取头低足高位（床尾抬高30°）+右侧卧位，每次15分钟；引流前告知患者“此体位有助于痰液流向大气道，可能会有轻微不适，若喘得厉害可随时告知”；引流期间观察患者面色、呼吸，若出现喘息加重，立即停止并改为半坐卧位。拍背排痰：引流后协助患者取坐位，护士手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻拍患者背部（避开肾区、脊柱），力度以“患者感觉舒适，能听到‘嘭嘭’声”为宜，每次拍背5-10分钟；拍背后指导患者有效咳嗽：“先深吸3口气，第3口气吸满后屏气3秒，然后用力咳嗽2-3次，将痰咳出”。气道湿化：雾化湿化：除支气管扩张剂雾化外，每日9:00、14:00、20:00给予生理盐水20ml+盐酸氨溴索注射液30mg雾化吸入，每次15分钟；氨溴索可稀释痰液，促进排痰，雾化后协助患者漱口（防止药物残留口腔），记录痰液颜色、性质、量（入院第1天50ml黄脓痰，第2天35ml黄黏痰，第3天20ml白黏痰）。环境湿化：病室湿度保持在50%-60%，若湿度＜50%，开启加湿器（每日更换加湿器水，定期清洁）；鼓励患者每日饮水1500-2000ml（分多次饮用，每次100-150ml，避免一次性大量饮水导致腹胀），促进痰液稀释（患者无水肿，心肾功能正常，无需限制饮水）。痰液观察与处理：每日记录痰液情况，若痰液由黄脓痰转为白黏痰、量减少，提示感染控制；若痰液突然增多、颜色变深（如黄绿色），警惕感染加重，及时留取痰标本复查培养。若患者咳嗽无力，痰液滞留气道，遵医嘱使用吸痰管吸痰（严格无菌操作，吸痰前给予高浓度氧2分钟，吸痰时间＜15秒/次，负压控制在-80至-120mmHg）；患者入院第2天因“痰液堵塞气道，SpO₂降至89%”，给予吸痰1次，吸出约5ml黄黏痰，吸痰后SpO₂回升至93%。（三）体温过高的护理干预降温护理：入院时体温37.8℃，给予物理降温：用温水（32-34℃）擦拭额头、双侧腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处，每次擦拭15-20分钟，擦拭后更换干燥衣物，避免受凉；每30分钟测量体温1次，直至体温降至37.3℃以下（入院后2小时体温降至37.1℃）。若体温＞38.5℃，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（患者无胃溃疡病史，可使用），服药后多饮水，观察出汗情况（避免大量出汗导致脱水），记录降温效果。感染控制：严格执行无菌操作，静脉穿刺、吸痰时戴无菌手套，更换输液器、雾化器每日1次，防止交叉感染。协助患者做好口腔护理：每日早晚用温水漱口，餐后用生理盐水漱口，保持口腔清洁（避免口腔细菌下行加重肺部感染）；患者入院第2天口腔黏膜无溃疡，口腔异味减轻。病情监测：每4小时测量体温，记录体温变化趋势（绘制体温单）；入院第3天患者体温维持在36.8-37.2℃，无发热反复。复查炎症指标：入院第3天复查血常规，白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，CRP18mg/L，提示炎症反应减轻。（四）营养失调的护理干预饮食指导与协助：营养师评估后制定食谱：每日热量1800kcal，蛋白质65g（1.25g/kg），脂肪50g，碳水化合物250g；选择高蛋白、高热量、易消化的软食，如鸡蛋羹（早餐：1个鸡蛋+1碗小米粥+1片面包）、鱼肉粥（午餐：鱼肉50g+大米粥1碗+清炒菠菜）、豆腐汤（晚餐：豆腐100g+瘦肉30g+蔬菜汤+米饭半碗），加餐选择牛奶（200ml/次，上午10:00、下午15:00）、香蕉（1根/次，晚餐后）。进食护理：协助患者取半坐卧位（床头抬高45°），避免平卧位进食导致呛咳、误吸；进食时放慢速度，每吃2-3口休息1分钟，若出现喘息，暂停进食，给予吸氧（1-2L/min），待喘息缓解后继续；每日记录进食量（入院第1天进食量约800kcal，第2天1200kcal，第3天1500kcal）。营养支持：因患者血清白蛋白32g/L，遵医嘱给予人血白蛋白10g静脉滴注，每日1次，共3次；滴注速度控制在10-15滴/分，避免速度过快导致心衰（患者心功能尚可，滴注期间无胸闷、气促）；入院第4天复查血清白蛋白34g/L。若患者进食量仍不足（＜1500kcal/日），遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素，每100ml含热量150kcal），每次200ml，每日2次（上午10:00、晚上21:00），缓慢经口服用，避免腹胀（患者无腹胀、腹泻，耐受良好）。营养监测：每周测量体重1次（固定时间：早餐前空腹、穿同一件衣服），入院第1周体重增至53kg，BMI升至18.1kg/m²。每周复查血清白蛋白、总蛋白，评估营养改善情况；入院第7天血清白蛋白35g/L，达到正常范围下限。（五）活动无耐力的护理干预活动计划实施：入院第1天：协助患者床上坐起，每次10分钟，每日2次（上午9:00、下午15:00）；坐起时先摇高床头30°，适应5分钟后再摇至90°，避免体位性低血压（患者坐起时无头晕、心慌）。入院第2-3天：床上坐起每次30分钟，每日3次；协助床边站立，每次5分钟，每日2次（站立时护士在旁保护，防止跌倒）；活动后测量脉搏、SpO₂，若脉搏≤115次/分、SpO₂≥90%，提示耐受良好。入院第4-5天：室内行走，初始每次10米，每日2次；逐渐增加至每次20米，每日3次；行走时给予手杖辅助，避免过度劳累（患者行走20米后脉搏110次/分，SpO₂92%，无明显喘息）。入院第6-7天：室内行走每次50米，每日2次；协助完成穿衣、洗漱等日常活动（如自己扣纽扣、刷牙），活动后休息15分钟，脉搏、SpO₂恢复至基础水平。活动监测与调整：每次活动前评估患者状态（如有无喘息、乏力），活动中观察面色、呼吸，若出现喘息加重、脉搏＞120次/分、SpO₂＜90%，立即停止活动，卧床休息并吸氧。根据患者耐受情况调整活动量，避免突然增加运动量（如患者入院第3天尝试行走15米后脉搏125次/分，次日调整为每次10米，耐受良好）。能量保存：协助患者将常用物品（如水杯、呼叫器）放在床头柜易取处，减少下床次数；卧床时协助翻身、更换体位，避免患者自行用力导致疲劳。指导患者“做事情分步骤，如先穿衣再洗漱，中间休息5分钟”，避免同时进行多项活动消耗过多能量。（六）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者沟通30分钟（如上午10:00、下午16:00），倾听患者主诉，如“您觉得现在最担心的是什么？”，给予共情回应“我理解您担心病情反复，很多患者刚开始都有这种顾虑，但通过治疗大多能好转”。解释病情与治疗方案：用通俗语言说明“您这次加重是因为肺部感染，现在用的抗生素能杀死细菌，雾化药能帮您打开气道，坚持治疗后喘息会减轻”；展示复查结果（如“您看今天的血常规，白细胞已经降下来了，说明感染在控制”），增强治疗信心。家庭支持：鼓励家属每日陪伴（如患者妻子每日上午来院，下午离开），指导家属“多和患者聊家常，比如家里的小事，转移他对病情的注意力”；家属反映“患者和我聊天时，情绪明显好多了，不怎么叹气了”。邀请家属参与护理过程（如协助患者进行呼吸训练），让患者感受到家庭支持，减轻孤独感。睡眠改善：创造舒适睡眠环境：病室保持安静（夜间关闭电视，避免大声交谈），光线调暗（使用床头小灯），温度控制在22-24℃。睡前护理：每日21:00协助患者温水泡脚（15分钟，水温38-40℃），指导深呼吸放松训练（“慢慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒”，重复5次）；若入睡困难，遵医嘱给予地西泮片2.5mg口服（仅使用2天，患者入睡时间延长至6小时，之后改为睡前听舒缓音乐，无需用药）。（七）知识缺乏的护理干预分阶段健康宣教：入院第1天（疾病认知）：用图文手册讲解AECOPD诱因（受凉、吸烟、感染），结合患者情况强调“您这次加重是因为开窗受凉，以后天气变化时要及时添衣，避免开窗睡觉”；教会患者识别病情加重信号（如咳痰增多、颜色变黄、喘息加剧），告知“出现这些情况要及时来医院，不要等严重了再就诊”。入院第2-3天（用药知识）：演示布地奈德福莫特罗粉吸入剂的正确使用方法：①打开吸入器，装入药粉；②呼气至无气可出；③口含吸嘴，缓慢深吸气；④吸气后屏气5秒；⑤缓慢呼气，之后漱口（防止药物残留口腔导致真菌感染）；让患者回示教，纠正错误动作（如患者初始未屏气，指导后能正确屏气5秒）。讲解其他药物：“沙丁胺醇雾化药是‘急救药’，喘得厉害时用；甲泼尼龙是‘消炎’的，用3-5天会逐渐减量；哌拉西林他唑巴坦要按时输，才能有效杀菌”，告知药物副作用（如“雾化后可能手抖，是正常反应，过一会儿会好”）。入院第4-5天（康复训练）：指导缩唇呼吸：“嘴唇缩成口哨状，缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2倍，比如吸气2秒，呼气4秒”，每日训练3次，每次10分钟；指导腹式呼吸：“一手放胸口，一手放肚子，吸气时肚子鼓起，呼气时肚子瘪下去，胸口尽量不动”，每次训练10分钟，每日3次；用秒表辅助计时，患者逐渐掌握动作要领。入院第6-7天（出院指导）：讲解居家护理：①氧疗：若出院后需长期吸氧，坚持低流量（1-2L/min），每日吸氧15小时以上，定期更换鼻导管；②饮食：继续保持高蛋白饮食，避免辛辣、油腻食物；③活动：逐渐增加活动量，如每日散步100米，避免剧烈运动；④复查：出院后2周复查肺功能、血常规，若出现病情加重及时就诊。宣教评估：每次宣教后通过提问评估掌握情况，如“AECOPD的诱因有哪些？”“吸入剂用完后为什么要漱口？”，若患者回答不全，再次讲解直至掌握。出院前评估：患者能说出3个AECOPD诱因（受凉、感染、吸烟），正确演示吸入剂使用、缩唇呼吸、腹式呼吸，知晓出院后复查时间及居家护理要点。（八）有皮肤完整性受损风险的护理干预体位护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身顺序：仰卧位→左侧卧位→仰卧位→右侧卧位，避免长时间压迫同一部位；翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推（防止皮肤擦伤），记录翻身时间与体位（如“9:00左侧卧位”）。卧位时在骶尾部、肩胛部垫软枕（厚度5cm），分散局部压力；患者体型消瘦，足跟部垫棉垫，避免受压（每日检查棉垫是否移位，及时调整）。皮肤护理：每日用温水擦拭皮肤（水温38-40℃），尤其是受压部位（骶尾部、肩胛部、足跟），擦拭后用柔软毛巾轻轻拍干，避免摩擦；受压部位涂抹润肤露（如凡士林），保持皮肤滋润，防止干燥开裂。及时更换衣物与床单：若患者出汗多（如雾化后、活动后），立即更换潮湿衣物；床单每周更换2次，若有污渍、皱褶及时更换，保持床单平整、清洁。皮肤监测：每日观察皮肤情况，重点查看骶尾部、肩胛部、足跟，用手指轻压皮肤，若压后30秒内不褪色，提示压疮前期，增加翻身次数（每1小时1次），局部用减压贴保护。患者住院期间骶尾部、肩胛部皮肤始终保持完整，无红肿、硬结，未发生压疮。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院10天（2025年9月1日-9月10日），出院时达到以下效果：气体交换：脱离无创呼吸机，低流量吸氧（1L/min）下SpO₂94%，复查血气分析：pH7.38，PaCO₂48mmHg，PaO₂68mmHg，无喘息，呼吸频率18次/分。呼吸道清理：每日咳痰量5ml，为白黏痰，双肺未闻及湿啰音及哮鸣音，能自主有效咳嗽。体温与感染：体温维持在36.5-37.0℃，血常规、CRP恢复正常（白细胞8.5×10⁹/L，CRP8mg/L），痰培养阴性。营养与活动：体重54kg，BMI18.6kg/m²，血清白蛋白36g/L；能室内行走100米，独立完成日常活动，活动后无明显不适。情绪与知识：焦虑情绪缓解，夜间睡眠7小时；能完整掌握疾病诱因、用药方法、康复训练及居家护理知识。皮肤状况：全身皮肤完整，无压疮、破损。（二）护理过程中的优点呼吸支持护理规范：无创呼吸机参数监测及时，湿化器管理到位，患者未出现气道干燥、面罩漏气等问题；氧疗严格遵循“低流量”原则，避免CO₂潴留加重。呼吸道护理有效：体位引流结合拍背、雾化湿化，患者痰液由黄脓痰转为白黏痰，量明显减少，双肺啰音消失，未发生气道堵塞。分阶段健康宣教：根据患者住院不同时期（急性期、稳定期、出院前）制定宣教内容，由浅入深，配合回示教与提问，患者知识掌握率高（出院前评估正确率100%）。多学科协作：联合营养师制定食谱，给予白蛋白支持，患者营养状况明显改善；康复师指导呼吸训练，患者活动能力逐步恢复，体现“以患者为中心”的整体护理理念。（三）护理过程中的不足呼吸训练指导初期存在欠缺：入院第2天指导缩唇呼吸时，仅口头讲解，未使用辅助工具（如秒表），患者“不知道呼气时间是否够长”，训练效果不佳；直至第3天使用秒表计时后，患者才掌握正确节奏。营养监测不够细致：入院第1天患者进食量仅800kcal，未及时发现“进食时喘