滑囊炎合并局部肿胀个案护理

滑囊炎合并局部肿胀个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，52岁，农民，文化程度小学，因“右膝关节疼痛、肿胀1周，加重2天”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，无传染病史。患者长期从事农业劳作，日常需频繁弯腰、屈膝劳作，右膝关节长期承受较大负荷。（二）主诉右膝关节疼痛、肿胀1周，活动后加重，近2天疼痛加剧，行走困难。（三）现病史患者1周前无明显诱因出现右膝关节疼痛，呈持续性钝痛，伴关节周围肿胀，膝眼逐渐消失，活动时疼痛加剧，休息后可稍缓解，未予重视，自行涂抹“红花油”后症状无明显改善。2天前患者弯腰劳作后，右膝关节疼痛突然加重，呈刺痛感，肿胀明显加剧，无法正常行走，夜间因疼痛影响睡眠，遂来我院就诊。门诊查体后以“右髌上滑囊炎合并局部肿胀”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲稍差，睡眠质量差（每晚睡眠4-5小时），大小便正常，体重无明显变化。（四）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，均在正常范围。专科评估：右膝关节周围弥漫性肿胀，以髌上囊区域最为明显，膝眼完全消失，局部皮温较对侧高0.5℃（对侧皮温36.3℃，患侧36.8℃），髌上囊区域压痛明显（按压时患者主诉疼痛加剧，VAS评分7分），浮髌试验阳性（按压髌骨时有明显浮动感）。右膝关节活动度受限，主动伸膝可达0°，屈膝最大角度为90°（正常膝关节屈膝范围为135°-150°）；被动活动时疼痛加剧，活动度较主动活动无明显改善。患者行走时呈跛行步态，需借助手杖辅助行走，上下楼梯困难。其他部位评估：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常，双下肢无水肿（除右膝关节外），足背动脉搏动良好，感觉、运动功能正常。（五）辅助检查血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞比例68%（正常参考值50%-70%），血红蛋白132g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数235×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），提示无明显细菌感染征象。炎症指标：血沉28mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白15mg/L（正常参考值0-10mg/L），均轻度升高，提示存在局部炎症反应。右膝关节X线片：关节间隙宽度正常（内侧间隙约4mm，外侧间隙约4.5mm），未见骨质增生、骨质破坏或关节内游离体，排除骨性关节炎、骨折等疾病。右膝关节超声检查：髌上滑囊内可见范围约2.5cm×1.8cm的液性暗区，内透声清晰，未见点状回声或分隔，滑囊壁轻度增厚（厚度约2mm），提示髌上滑囊炎伴积液，无化脓性改变。肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶25U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值13-35U/L），血肌酐68μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），均在正常范围，排除肝肾功能异常及电解质紊乱。二、护理问题与诊断依据患者的病情评估结果，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与右髌上滑囊炎症刺激、积液压迫周围组织有关患者主诉右膝关节持续性钝痛，活动时加重为刺痛，VAS评分7分，夜间因疼痛影响睡眠（每晚睡眠4-5小时），行走时需借助手杖辅助，且因疼痛避免主动活动右膝关节。（二）右膝关节肿胀：与滑囊内积液、局部炎症反应导致组织水肿有关右膝关节周围弥漫性肿胀，膝眼完全消失，浮髌试验阳性，超声检查提示髌上滑囊内可见2.5cm×1.8cm液性暗区，局部皮温较对侧高0.5℃，肿胀导致右膝关节活动度受限（屈膝仅90°）。（三）躯体活动障碍：与右膝关节疼痛、肿胀导致关节活动受限有关患者右膝关节主动屈膝角度仅90°（正常135°-150°），伸膝功能基本正常（0°），行走时呈跛行步态，需借助手杖辅助，无法独立完成上下楼梯、蹲起等日常活动，日常洗漱、进食需调整体位以减轻膝关节负担，活动耐力下降（行走10米即感膝关节疼痛加剧）。（四）知识缺乏：与患者缺乏滑囊炎的病因、治疗、康复及自我护理知识有关患者为小学文化程度，长期从事农业劳作，对滑囊炎的发病原因（如长期劳损的影响）、治疗措施（如药物作用、穿刺抽液的目的）、康复锻炼方法及出院后自我护理要点不了解，入院时反复询问“为什么会得这个病”“吃药能不能根治”“以后还能不能干农活”，对康复锻炼存在顾虑（担心活动会加重病情）。（五）焦虑：与疾病导致疼痛影响日常生活、担心预后及治疗效果有关患者因膝关节疼痛、活动受限无法从事日常劳作，担心疾病反复发作影响家庭收入，情绪紧张，入院初期频繁向医护人员确认病情及治疗效果，睡眠质量差（每晚睡眠4-5小时），对康复锻炼的配合度初期较低（因担心加重疼痛而拒绝主动活动）。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者的病情特点、身体状况及治疗方案，制定以下护理计划与可衡量的护理目标，确保护理措施具有针对性、可行性和时效性：（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理计划：通过药物干预、物理镇痛、体位护理及疼痛评估，缓解患者疼痛症状，减少疼痛对睡眠和活动的影响。护理目标：短期目标（入院48小时内）：患者右膝关节疼痛VAS评分降至4分以下，夜间睡眠时长延长至6小时以上，能耐受轻微的关节活动（如踝关节屈伸）。长期目标（出院时）：患者右膝关节疼痛VAS评分降至2分以下，无夜间痛，能主动参与康复锻炼，行走时无明显疼痛（可弃杖行走）。（二）针对“右膝关节肿胀”的护理计划与目标护理计划：通过穿刺抽液、加压包扎、炎症控制、体位引流及肿胀评估，促进滑囊积液吸收，减轻局部炎症水肿，缓解肿胀症状。护理目标：短期目标（入院72小时内）：右膝关节肿胀明显减轻，膝眼隐约可见，浮髌试验转为弱阳性，局部皮温恢复至正常范围（与对侧一致），超声复查提示滑囊积液范围缩小至1.5cm×1.0cm以下。长期目标（出院时）：右膝关节肿胀基本消退，膝眼清晰可见，浮髌试验阴性，超声复查提示滑囊内无明显液性暗区，关节活动度恢复至屈膝120°以上。（三）针对“躯体活动障碍”的护理计划与目标护理计划：通过急性期制动休息、恢复期循序渐进的功能锻炼、日常活动指导及活动能力评估，恢复患者膝关节活动度，提升活动耐力，改善日常活动能力。护理目标：短期目标（入院1周内）：右膝关节主动屈膝角度提升至120°，能独立弃杖行走20米无明显疼痛，可完成坐位至站立位的转换（无需辅助）。长期目标（出院时）：右膝关节主动屈膝角度恢复至130°以上（接近正常范围），能独立行走50米以上，可完成上下楼梯（一步一阶，无需扶手辅助）、蹲起（屈膝90°）等日常活动，活动耐力恢复至发病前80%以上。（四）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理计划：通过口头讲解、图文手册、示范指导、提问反馈等方式，向患者普及滑囊炎的病因、治疗、康复及自我护理知识，提升患者自我管理能力。护理目标：短期目标（入院3天内）：患者能准确复述滑囊炎的常见病因（如长期劳损）及当前治疗措施（如药物名称、穿刺抽液的目的），了解康复锻炼的重要性（如预防肌肉萎缩）。长期目标（出院前）：患者能准确复述药物的用法、注意事项（如塞来昔布需餐后服用），独立完成3项核心康复锻炼动作（如踝关节屈伸、直腿抬高、膝关节主动屈伸），并说出出院后自我护理要点（如避免长期劳损、膝关节保暖）。（五）针对“焦虑”的护理计划与目标护理计划：通过心理沟通、病情反馈、案例分享、睡眠护理及情绪评估，缓解患者焦虑情绪，增强治疗信心，改善睡眠质量。护理目标：短期目标（入院3天内）：患者情绪稳定，能主动与医护人员沟通病情，睡眠时长延长至6-7小时，对康复锻炼的配合度提升（愿意尝试主动活动）。长期目标（出院时）：患者无明显焦虑情绪，能客观看待疾病预后，睡眠质量恢复正常（每晚睡眠7-8小时），积极配合康复锻炼，对出院后生活及劳作有合理规划（如出院后1个月内避免重体力劳作）。四、护理过程与干预措施根据护理计划，在患者住院期间（共10天），实施以下针对性的护理过程与干预措施，确保护理目标逐步实现：（一）急性疼痛护理干预药物干预与观察：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（NSAIDs）塞来昔布胶囊0.2g口服，每日2次，告知患者需餐后服用（减少胃肠道刺激），不可自行增减剂量或停药。服药前评估患者胃肠道情况（无溃疡病史），服药后每日询问患者有无腹痛、恶心、反酸等不良反应，患者住院期间未出现胃肠道不适。入院前2天，患者疼痛较剧烈（VAS评分7-6分），遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，每日1次，用药后30分钟评估疼痛程度，第1次用药后VAS评分降至5分，第2次用药后降至4分，疼痛缓解后停用静脉止痛药，继续口服塞来昔布维持。物理镇痛护理：急性期（入院前3天）：给予右膝关节冷敷，使用医用冰袋包裹无菌毛巾（避免冰袋直接接触皮肤以防冻伤），敷于髌上滑囊肿胀部位，每次20-30分钟，每日3次（分别于8:00、14:00、19:00），冷敷后询问患者疼痛感受，患者反馈“冷敷后疼痛能缓解1-2小时”。炎症缓解期（入院第4天起）：改为温热敷，使用热水袋（温度50-55℃，以患者耐受为宜）包裹毛巾敷于膝关节，每次20-30分钟，每日2次（10:00、16:00），促进局部血液循环，加速炎症吸收，患者热敷后主诉“膝关节感觉更放松，活动时疼痛减轻”。体位与活动护理：指导患者休息时取仰卧位，在右膝关节下方垫软枕（高度约10cm），使膝关节处于轻度屈曲位（15°-20°），减轻滑囊受压，缓解疼痛；夜间睡眠时可协助患者调整为侧卧位，在双膝间夹软枕，避免膝关节过度内收或外旋，患者依从性良好，每日保持该体位休息累计4-6小时。告知患者急性期（前3天）避免右膝关节负重及过度活动，必要时使用轮椅辅助出行，减少疼痛刺激；疼痛缓解后（VAS评分＜4分）逐步增加轻微活动（如踝关节屈伸），避免因长期制动导致肌肉萎缩。（二）右膝关节肿胀护理干预滑囊积液穿刺护理：入院第2天，遵医嘱在无菌操作下进行右髌上滑囊穿刺抽液。术前向患者解释穿刺目的（减轻积液压迫、缓解疼痛）及配合要点（保持膝关节伸直、避免活动），缓解患者紧张情绪；术中严格执行无菌操作，使用5ml注射器抽取淡黄色清亮液体约15ml，穿刺后用无菌纱布覆盖穿刺点，弹性绷带适度加压包扎（松紧度以能伸入1指为宜），告知患者穿刺点24小时内避免沾水。术后每4小时观察穿刺点有无渗血、渗液，评估右足背动脉搏动（搏动良好）、皮肤温度（正常）及颜色（红润），避免包扎过紧导致血液循环障碍；术后24小时拆除无菌纱布，穿刺点干燥无异常，患者主诉“穿刺后膝关节感觉轻松多了，疼痛也减轻了”。炎症控制与肿胀观察：遵医嘱给予头孢克洛胶囊0.5g口服，每日3次，预防穿刺后感染，告知患者按时服药，不可自行停药；每日监测体温（均正常，无发热），观察膝关节肿胀程度（用软尺测量膝周径，入院时膝周径38cm，第3天降至36cm，第7天降至34cm），记录浮髌试验结果（第3天转为弱阳性，第7天转为阴性）。指导患者避免膝关节负重及过度活动，减少炎症刺激；每日观察膝关节皮温（第3天恢复至与对侧一致），若出现皮温升高、肿胀加剧、疼痛加重，及时报告医生，排除感染或积液复发。体位引流与肿胀缓解：继续保持右膝关节抬高体位（垫软枕），促进积液向低位引流，减轻局部水肿；每日协助患者进行踝关节屈伸训练（每次10-15次，每日3组），促进下肢血液循环，加速炎症吸收，缓解肿胀。（三）躯体活动障碍护理干预急性期制动与休息（入院前3天）：指导患者减少右膝关节活动，避免站立、行走时间过长（每次站立不超过10分钟），必要时使用轮椅辅助出行；日常活动（如洗漱、进食）采用坐位，避免屈膝动作，减少膝关节负重，防止肿胀、疼痛加重。每日评估膝关节活动度（入院时屈膝90°），记录患者活动耐力（行走10米即感疼痛加剧），告知患者急性期制动的重要性，避免因过早活动导致病情反复。恢复期功能锻炼（入院第4天起）：阶段一（第4-6天）：进行基础功能锻炼，改善关节活动度，预防肌肉萎缩。①踝关节屈伸训练：患者取仰卧位，右下肢伸直，缓慢屈伸踝关节（背伸至最大限度后保持3秒，跖屈至最大限度后保持3秒），每次10-15次，每日3组，患者能顺利完成，无明显不适；②直腿抬高训练：患者取仰卧位，右膝关节伸直，缓慢抬高下肢至30°-40°，保持5-10秒后缓慢放下，每次8次（初期因患者体力不足，从10次减至8次），每日3组，训练后评估患者有无疲劳感，患者反馈“稍微有点累，但能忍受”；③膝关节被动屈伸训练：医护人员协助患者缓慢屈伸右膝关节，从屈膝90°开始，每次增加5°-10°，每次训练10-15分钟，每日1次，训练后评估疼痛情况（VAS评分＜3分），第6天患者右膝关节被动屈膝角度达110°。阶段二（第7-9天）：进行主动功能锻炼，提升主动活动能力。①膝关节主动屈伸训练：患者取坐位，双手支撑座椅，缓慢主动屈伸右膝关节（从屈膝100°开始，逐步增加角度），每次15-20次，每日2组，第9天主动屈膝角度达125°；②行走训练：从室内短距离（5-10米）行走开始，每日2次，逐步增加距离至20-30米，第8天患者可弃杖行走20米，无明显疼痛；③日常活动训练：指导患者练习坐位至站立位转换（双手轻扶膝盖，缓慢站起）、上下楼梯（一步一阶，借助扶手辅助），每日各训练5-10次，第9天患者可独立完成上下楼梯（无需扶手）。阶段三（第10天，出院前）：巩固训练效果，模拟日常生活场景。指导患者完成蹲起（屈膝90°）、拾取地面物品（屈膝弯腰，避免膝关节过度用力）等动作，每次5次，每日2组，患者能顺利完成，无疼痛加剧；评估患者活动耐力，可独立行走50米，活动后无明显疲劳感。日常活动指导：告知患者穿宽松、柔软的裤子，避免裤子过紧压迫膝关节；选择鞋底柔软、有弹性的鞋子（如运动鞋），减少行走时对膝关节的冲击；日常洗漱使用加高的洗手池，进食时使用加高的餐椅，避免蹲跪动作。指导患者上下楼梯时“一步一阶”，避免单腿用力或跨越台阶；行走时保持挺胸抬头，步态平稳，避免快速行走或奔跑，减少膝关节负担。（四）知识缺乏护理干预疾病知识宣教：采用口头讲解结合图文手册（图文并茂，语言通俗易懂）的方式，向患者介绍滑囊炎的常见病因（如长期反复劳损、受凉、外伤等，结合患者长期劳作的情况，说明其发病与膝关节长期负荷有关）、临床表现（疼痛、肿胀、活动受限）及治疗方法（药物抗炎镇痛、穿刺抽液减轻积液压迫、康复锻炼恢复功能），每日讲解15-20分钟，讲解后通过提问（如“你知道自己为什么会得这个病吗”）了解患者掌握情况，患者第3天能准确说出“因为长期弯腰干活，膝关节累着了”。向患者解释各项检查的目的（如超声检查查看积液量、血常规排除感染），展示超声报告中的液性暗区图片，让患者直观了解病情，减少对检查的顾虑。用药指导：制作“用药卡片”，标注药物名称（塞来昔布胶囊、头孢克洛胶囊）、剂量（0.2g、0.5g）、用法（每日2次、每日3次）、服药时间（餐后）及注意事项（塞来昔布可能引起胃肠道不适，出现腹痛、恶心需及时告知；头孢克洛需服完疗程，避免耐药性），交给患者随身携带，每日服药时协助患者核对，确保服药准确。每日询问患者服药情况，确认无漏服、错服，患者第5天能准确说出“塞来昔布早晚饭后吃，一次一粒；头孢克洛三餐后吃，一次一粒”。康复锻炼指导：采用“示范+手把手指导”的方式，教会患者各项康复锻炼动作，如直腿抬高训练时，医护人员先示范动作要领（膝关节伸直、缓慢抬高），再协助患者摆放体位，纠正错误动作（如避免屈膝抬高），确保动作标准；制作“康复锻炼计划表”，标注训练项目、次数、频率，贴在患者床头，提醒患者按时训练。每日检查患者康复锻炼完成情况，通过提问（如“直腿抬高训练一次做多少下”）和观察动作，评估患者掌握程度，患者第7天能独立完成踝关节屈伸、直腿抬高、膝关节主动屈伸3项核心训练，动作标准。自我护理与预防指导：出院前向患者讲解出院后自我护理要点：①避免长期弯腰、屈膝劳作（如避免长时间插秧、收割），劳作时注意休息（每30分钟休息5-10分钟），必要时佩戴护膝保护膝关节；②注意膝关节保暖，避免受凉（如冬季穿护膝、避免空调直吹膝关节）；③饮食上增加富含蛋白质（鸡蛋、牛奶、瘦肉）和维生素（新鲜蔬菜、水果）的食物，促进组织修复；④若出现膝关节疼痛加剧、肿胀复发，及时就医。通过情景模拟（如“如果出院后干活时膝关节疼了，该怎么办”），让患者说出应对措施（“停止干活，休息，要是还疼就去医院”），确保患者掌握自我护理方法。（五）焦虑护理干预心理沟通与情绪疏导：每日与患者沟通15-20分钟，采用倾听、共情的方式，了解患者的顾虑（如“担心不能干农活，家里收入受影响”），给予回应“我理解你担心家里的农活，不过现在好好治疗，等膝关节完全恢复了，再逐步恢复劳作，这样反而不会耽误时间”，缓解患者紧张情绪。向患者解释病情的可逆性（滑囊炎经规范治疗后预后良好，多数患者可恢复正常活动），展示患者的病情改善数据（如VAS评分从7分降至3分、膝周径从38cm降至34cm），让患者直观感受治疗效果，增强信心。案例分享与同伴支持：向患者介绍同病区一位康复良好的滑囊炎患者（55岁，农民，病情与患者相似，住院10天康复出院），鼓励两人交流经验，该患者分享“刚开始也担心不能干活，后来跟着医生护士做锻炼，恢复得很好，出院后1个月就能干轻活了”，患者听后表示“原来有人跟我一样，还能恢复好，我也有信心了”，对康复锻炼的配合度明显提升。睡眠护理与情绪调节：指导患者睡前1小时避免使用手机、电视等电子产品，可听轻柔音乐或阅读简单的书籍放松心情；睡前用温水泡脚（水温38-40℃），每次15-20分钟，促进睡眠；入院前3天，患者睡眠质量差，遵医嘱给予谷维素片20mg口服，每日3次，调节神经功能，第3天起患者每晚睡眠6-7小时，第7天停用谷维素后睡眠仍保持正常。每日评估患者情绪状态（采用焦虑自评量表SAS，入院时SAS评分58分，轻度焦虑；出院时SAS评分42分，无焦虑），及时发现情绪波动，给予针对性疏导，患者住院后期情绪稳定，能主动参与康复锻炼。（六）病情观察与并发症预防生命体征监测：每日监测体温、脉搏、呼吸、血压3次，患者生命体征均正常，无发热（排除感染），血压、脉搏稳定，无异常波动。局部症状观察：每日观察右膝关节肿胀程度（测量膝周径）、皮温、压痛情况，记录浮髌试验结果和关节活动度，及时调整护理措施。如第4天患者膝关节皮温恢复正常，第7天浮髌试验阴性，第10天膝周径降至33cm（入院时38cm），关节活动度达屈膝130°。药物不良反应观察：观察患者服用塞来昔布、头孢克洛后有无胃肠道不适（如腹痛、恶心）、皮疹、头晕等不良反应，患者未出现不良反应；服用谷维素后无嗜睡、口干等不适。并发症预防：压疮预防：指导患者定时翻身（每2小时1次），避免长时间保持同一体位；保持床单位平整、干燥，避免潮湿刺激，患者住院期间未发生压疮。下肢深静脉血栓预防：指导患者进行踝关节屈伸训练、直腿抬高训练，促进下肢血液循环；鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），降低血液黏稠度，患者住院期间无下肢肿胀加剧、皮肤温度异常等深静脉血栓征象。肺部感染预防：指导患者进行有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽），每日2-3次；定时开窗通风（每日2次，每次30分钟），保持病室空气流通，患者住院期间无咳嗽、咳痰等肺部感染症状。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院10天期间，通过实施上述护理干预措施，各项护理目标均顺利实现：疼痛控制：入院48小时内VAS评分从7分降至3分，出院时降至1分，无夜间痛，睡眠质量恢复正常（每晚7-8小时）。肿胀缓解：入院72小时内膝关节肿胀明显减轻，膝眼隐约可见，浮髌试验弱阳性，超声复查提示滑囊积液范围缩小至1.0cm×0.8cm；出院时肿胀基本消退，膝眼清晰可见，浮髌试验阴性，超声提示滑囊内无明显液性暗区。活动恢复：入院1周内右膝关节主动屈膝角度达120°，能弃杖行走20米；出院时屈膝角度达130°，能独立行走50米以上，完成上下楼梯、蹲起等日常活动，活动耐力恢复至发病前80%以上。知识掌握：出院前患者能准确复述滑囊炎的病因、药物用法及注意事项，独立完成3项核心康复锻炼动作，说出出院后自我护理要点，知识掌握率达90%以上。情绪改善：入院3天内焦虑情绪缓解，SAS评分从58分降至45分；出院时SAS评分42分，无明显焦虑，对护理工作满意度达98分（满分100分）。（二）护理过程中的不足康复指导的个体化调整滞后：初期制定的直腿抬高训练计划为每次10次，未充分评估患者患病后的体力下降（患者虽为农民，平时体力活动多，但患病后活动减少导致体力减弱），患者训练1次后出现轻微疲劳感，经及时调整为每次8次后缓解，反映出康复计划制定前的个体化评估不够细致。出院随访体系不完善：出院时仅告知患者1个月后复诊，未制定分阶段的随访计划（如电话随访时间、随访内容），可能导致患者出院后出现康复锻炼不规范、症状反复等问题时，无法及时获得专业指导，影响康复效果。中医护理技术应用缺失：未结合中医护理优势（如中药外敷、艾灸）辅助缓解疼痛、肿胀。中医护理中的金黄散外敷可促进局部炎症吸收，艾灸膝眼、足三里等穴位可温通经络、缓解疼痛，若能应用可进一步提升护理效果，丰富护理手段。健康宣教的形式单一：主要采用口头讲解