化疗后便秘合并麻痹性肠梗阻个案护理

化疗后便秘合并麻痹性肠梗阻个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，62岁，因“结肠癌术后1年余，化疗后腹胀、停止排便排气3天”于2025年3月15日入院。患者1年余前因“降结肠癌”在外院行“腹腔镜下降结肠癌根治术”，术后病理提示：降结肠中分化腺癌，侵及肠壁全层，淋巴结转移（2/12），TNM分期ⅢB期。术后规律行“XELOX方案”化疗（卡培他滨1500mgbidd1-d14+奥沙利铂130mg/m²d1，每21天为1周期），本次为第8周期化疗后第7天。患者既往有高血压病史5年，血压控制在130-140/80-90mmHg，规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史。（二）入院时病情评估1.症状与体征：患者入院时神志清楚，精神萎靡，主诉腹胀明显，呈持续性胀痛，无阵发性加剧，伴恶心，未呕吐，近3天未排便、排气。查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。肛门指检：直肠空虚，未触及肿块，指套退出无染血。2.辅助检查：血常规：白细胞计数5.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白115g/L，血小板计数180×10⁹/L；血生化：血钾3.2mmol/L，血钠138mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐76μmol/L，白蛋白32g/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05；腹部立位平片（2025年3月15日）：小肠及结肠肠管普遍扩张，可见多个液气平面，最长液气平面约5cm，结肠内可见较多粪便影，符合肠梗阻表现；腹部CT（2025年3月15日）：腹腔内肠管广泛扩张，肠壁增厚不明显，肠腔内可见大量气体及液体密度影，结肠内见较多粪便积聚，未见明显肠套叠、肠扭转征象，考虑麻痹性肠梗阻。3.化疗相关评估：患者本次化疗于2025年3月8日开始，卡培他滨按常规剂量服用，奥沙利铂静脉输注过程顺利，无明显不良反应。化疗期间患者食欲下降，每日进食量约为平时的1/2，饮水约800ml/d，活动量减少，卧床时间增多。化疗后第3天出现排便困难，自行使用“乳果糖口服液30mlqd”治疗，效果不佳，逐渐出现腹胀，直至入院时停止排便排气。二、护理问题与诊断（一）体液不足的风险：与恶心、进食饮水减少及肠梗阻导致的体液丢失有关诊断依据：患者近3天进食饮水减少，伴恶心，虽未呕吐，但肠梗阻时肠腔内液体潴留，可能导致体液重新分布，出现有效循环血量减少风险。血生化提示血钾3.2mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），存在低钾血症，提示可能存在体液及电解质失衡。（二）腹胀：与肠麻痹导致肠内容物及气体排出受阻有关诊断依据：患者主诉腹胀明显，呈持续性胀痛，腹部查体膨隆，腹部立位平片及CT均提示肠管广泛扩张，肠鸣音减弱，符合肠麻痹导致的腹胀表现。（三）便秘：与化疗药物副作用、进食减少、活动量降低及肠道动力减弱有关诊断依据：患者化疗后第3天出现排便困难，自行使用乳果糖效果不佳，近3天完全停止排便，肛门指检直肠空虚，结肠内可见较多粪便影，结合化疗后肠道动力减弱、进食及活动减少等因素，可明确诊断。（四）营养失调：低于机体需要量，与化疗后食欲下降、进食减少及肠梗阻导致的消化吸收障碍有关诊断依据：患者化疗期间食欲下降，每日进食量约为平时的1/2，入院时白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L），低于正常水平，提示存在营养失调风险。（五）焦虑：与疾病加重、担心治疗效果及预后有关诊断依据：患者精神萎靡，入院时反复询问病情，担心肠梗阻是否会影响后续化疗，对治疗方案存在顾虑，表现出明显的焦虑情绪。（六）知识缺乏：与对化疗后便秘及肠梗阻的预防、护理知识不了解有关诊断依据：患者化疗期间未采取有效的预防便秘措施，出现排便困难后仅自行使用乳果糖，未及时就医，对便秘加重可能导致的后果认识不足。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院后3天内）1.患者体液及电解质失衡得到纠正，血钾恢复至3.5mmol/L以上，生命体征平稳。2.患者腹胀症状缓解，腹部膨隆减轻，肠鸣音恢复至3-5次/分。3.患者恢复排便排气，便秘症状改善。4.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理。（二）长期目标（入院后7-10天）1.患者肠梗阻症状完全解除，肠道功能恢复正常，能正常进食，无腹胀、腹痛。2.患者营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上。3.患者掌握化疗后便秘及肠梗阻的预防和自我护理知识，出院后能采取有效的预防措施。（三）护理计划要点1.密切监测病情变化，包括生命体征、意识状态、腹胀腹痛情况、排便排气情况及电解质、酸碱平衡等。2.给予胃肠减压、禁食禁饮，建立静脉通路，补充液体和电解质，纠正体液失衡。3.采取有效的通便措施，如灌肠、使用促胃肠动力药物等，促进肠道功能恢复。4.加强营养支持，根据肠道功能恢复情况逐渐调整饮食。5.做好心理护理，缓解患者焦虑情绪。6.开展健康宣教，提高患者对疾病的认识和自我护理能力。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命体征管理入院后给予患者心电监护，每2小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，并记录。密切观察患者意识状态、面色、皮肤弹性等，评估有无脱水征象。每日监测血常规、血生化指标，重点关注血钾、血钠、氯及白蛋白水平。3月15日入院时血钾3.2mmol/L，立即遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml静脉滴注，滴速控制在40滴/分，同时嘱患者口服补钾口服液10mltid。3月16日复查血生化，血钾升至3.6mmol/L，调整静脉补钾剂量为0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液10ml静脉滴注。3月17日复查血钾3.8mmol/L，停用静脉补钾，继续口服补钾口服液3天后停用。期间患者生命体征平稳，未出现脱水及意识改变。密切观察患者腹胀腹痛情况，使用视觉模拟评分法（VAS）每日评估腹胀程度（0-10分），入院时腹胀VAS评分为8分，记录腹胀范围、性质及持续时间。观察肠鸣音变化，每4小时听诊肠鸣音一次，记录次数及强度。3月15日肠鸣音1-2次/分，3月16日增至2-3次/分，3月17日恢复至3-4次/分，腹胀VAS评分降至4分，3月18日腹胀VAS评分降至2分，肠鸣音恢复正常。（二）胃肠减压与禁食禁饮护理入院后立即遵医嘱给予胃肠减压，选择14号硅胶胃管，测量鼻尖至耳垂再至剑突的距离，约45cm，润滑胃管前端后缓慢插入，插入过程中患者出现恶心，嘱其深呼吸，待症状缓解后继续插入，确认胃管在胃内后（抽出胃液50ml），妥善固定胃管，连接一次性负压引流袋。每日更换引流袋，记录引流液的颜色、性质和量。3月15日引流液为淡黄色清亮液体，量约150ml；3月16日引流液量减少至80ml；3月17日引流液量约50ml，遵医嘱夹闭胃管观察2小时，患者无明显腹胀加重，给予拔除胃管。禁食禁饮期间，向患者及家属解释禁食禁饮的目的和重要性，取得配合。口腔护理每日2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。患者禁食禁饮期间未出现口腔黏膜破损及口腔异味。（三）通便与肠道功能恢复护理1.灌肠护理：3月15日入院后遵医嘱给予生理盐水500ml清洁灌肠，患者取左侧卧位，屈膝，润滑肛管前端后缓慢插入肛门约10-15cm，缓慢灌入生理盐水，灌毕嘱患者保留5-10分钟后排便，灌肠后患者排出少量干结粪便，量约50g。3月16日给予甘油灌肠剂110ml灌肠，患者排出较多干结粪便及气体，量约200g，腹胀症状稍有缓解。2.药物护理：遵医嘱给予乳果糖口服液40mlqd口服（胃管拔除后），莫沙必利片5mgtid口服，促进肠道蠕动。用药期间密切观察患者有无腹泻、腹痛加重等不良反应，患者未出现明显药物不良反应。3月17日患者开始少量排气，3月18日排出成形软便一次，量约150g，排便排气恢复正常。3.腹部按摩：在患者病情允许的情况下，每日顺时针方向按摩腹部，每次15-20分钟，力度适中，促进肠道蠕动。按摩时观察患者反应，若出现腹痛加重立即停止。（四）液体疗法与营养支持护理根据患者出入量及血生化指标，制定合理的补液方案。入院后首日给予补液2500ml，其中包括0.9%氯化钠注射液1000ml，5%葡萄糖注射液1000ml，平衡盐溶液500ml，同时加入维生素C2.0g，维生素B60.2g，10%氯化钾注射液15ml。之后根据患者每日尿量（保持在1500-2000ml/d）及血生化结果调整补液量和补液种类。肠道功能恢复后，逐渐给予营养支持。3月17日拔除胃管后，先给予少量温开水50ml，观察患者无腹胀、恶心等不适后，逐渐过渡到米汤、稀粥、烂面条等流质、半流质饮食，每日少量多餐，避免进食产气食物（如牛奶、豆浆、甜食等）及粗纤维食物。3月20日患者可进食软食，食欲逐渐恢复，每日进食量约为平时的3/4。遵医嘱给予肠内营养制剂（能全力）500ml/d分次口服，补充营养。3月22日复查白蛋白升至34g/L，3月25日复查白蛋白升至36g/L，营养状况明显改善。（五）心理护理患者入院时因病情加重及担心预后表现出明显焦虑，责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，向患者及家属详细解释疾病的发生原因、治疗方案及预后情况，告知患者通过积极治疗和护理，肠梗阻症状可逐渐缓解，不会影响后续化疗进程，减轻患者的心理负担。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。每日与患者沟通，了解其心理状态变化，及时给予心理疏导。通过一系列心理护理措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，3月17日患者能主动与护士交流病情，积极配合治疗护理。（六）健康宣教1.化疗期间便秘预防宣教：告知患者化疗期间易出现便秘，应注意饮食调整，每日饮水量保持在1500-2000ml，多进食富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等；适当增加活动量，如散步、床上翻身等，避免长期卧床；养成规律排便习惯，每日晨起或餐后尝试排便。2.便秘症状观察与处理宣教：告知患者出现排便困难、大便干结时，应及时告知医护人员，可遵医嘱使用乳果糖、聚乙二醇等缓泻剂，避免自行使用刺激性泻药（如番泻叶、大黄等），以免引起肠道功能紊乱。3.肠梗阻症状识别宣教：向患者及家属讲解肠梗阻的常见症状，如腹胀、腹痛、停止排便排气、恶心呕吐等，告知患者一旦出现上述症状，应立即就医，避免延误病情。4.用药宣教：告知患者化疗药物及其他药物的作用、用法、用量及注意事项，强调遵医嘱用药的重要性，不可自行增减药量或停药。5.出院后随访宣教：告知患者出院后定期复查血常规、血生化及腹部影像学检查，如有不适及时就诊。指导患者建立健康的生活方式，保持良好的心态，促进疾病康复。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时准确：入院后密切监测患者生命体征、电解质及肠道功能变化，及时发现低钾血症并给予纠正，避免了严重并发症的发生。通过使用VAS评分评估腹胀程度，直观反映患者症状变化，为治疗方案调整提供了依据。2.通便措施循序渐进：根据患者病情，先后采用清洁灌肠、甘油灌肠剂灌肠及口服缓泻剂、促胃肠动力药物等措施，通便效果显著，且未出现肠道损伤等不良反应。同时配合腹部按摩，促进肠道蠕动，加速肠道功能恢复。3.心理护理与健康宣教相结合：在护理过程中，不仅关注患者的生理需求，还重视其心理状态，通过有效的心理疏导缓解患者焦虑情绪。同时，针对患者及家属开展系统的健康宣教，提高了患者的自我护理能力，为出院后预防便秘及肠梗阻复发奠定了基础。（二）护理不足1.化疗前预防便秘措施落实不到位：患者本次化疗前未进行系统的便秘预防指导，化疗期间出现排便困难后处理不及时，导致便秘加重发展为麻痹性肠梗阻。在今后的护理工作中，应加强化疗前患者的评估，针对高风险患者制定个性化的便秘预防方案，并加强化疗期间的随访观察，及时发现并处理便秘症状。2.营养支持启动稍晚：患者入院时已存在低蛋白血症，禁食禁饮期间仅给予常规补液，未及时启动肠外营养支持，导致营养状况改善较慢。在今后的护理工作中，对于禁食禁饮时间较长或存在营养风险的患者，应尽早评估营养状况，及时启动肠外营养支持，避免营养失调进一步加重。3.多学科协作不够紧密：本次护理过程中，主要以护理人员为主，与医生、营养师等学科的协作不够紧密，在制定营养支持方案及治疗方案调整时，缺乏多学科的共同探讨。在今后的工作中，应加强多学科协作，建立个案管理团队，为患者提供更加全面、优质的医疗护理服务。（三）改进措施1.建立化疗患者便秘风险评估体系：在患者每次化疗前，采用便秘风险评估量表对患者进行评估，根据评估结果将患者分为低、中、高风险等级，针对不同风险等级制定相应的预防措施。高风险患者化疗期间每日评估排便情况，给予预防性使用缓泻剂，并加强饮食和活动指导。2.优化营养支持流程：对于肠梗阻患者，在禁食禁饮期间，及时请营养师会诊，根据患者的营养状况制定个性化的肠外营养支持方案，尽早给予营养支持，改善患者营养状况。肠道功能恢复后，逐渐过渡到肠内营养，由营养师指导饮食调整，确保营养供给充足合理。3.加强多学科协作：建立由医生、护士、营养师、药师等组成的多学科个案管理团队，定