化疗后贫血合并头晕乏力个案护理报告

化疗后贫血合并头晕乏力个案护理报告一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，女性，48岁，住院号2025042108，于2025年4月21日因“乳腺癌术后化疗3周期后头晕、乏力1周”入院。患者职业为教师，文化程度高中，已婚，育有1子，家庭支持良好，无吸烟、饮酒史，否认疫区旅居史。（二）主诉与现病史患者2025年1月因“左乳无痛性肿块2个月”就诊，经乳腺超声、钼靶及病理活检确诊为左乳浸润性导管癌（T2N1M0，IIB期），于2025年1月20日行“左乳腺癌改良根治术”，术后恢复良好，切口甲级愈合。2025年2月10日、3月12日分别行AC方案（多柔比星60mg/m²+环磷酰胺600mg/m²）化疗2周期，化疗后第7-10天均出现轻度贫血，血常规示血红蛋白分别为105g/L、92g/L，无明显头晕、乏力症状，未予特殊治疗，仅嘱饮食调整后自行恢复。2025年4月10日行第3周期AC方案化疗，化疗后第10天（4月20日）患者出现头晕，呈持续性，活动后加重，休息后可稍缓解，伴全身乏力，无法完成日常家务（如扫地、做饭），食欲较前明显下降，每日进食量约为化疗前的1/2，无恶心呕吐、心慌胸闷、呼吸困难等不适。4月21日于我院门诊复查血常规，示血红蛋白70g/L，为进一步治疗收入院。（三）既往史与过敏史患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在120-135/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史（除本次乳腺癌手术外）；否认输血史；否认食物、药物过敏史。（四）身体评估一般情况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，卧位血压118/75mmHg，立位血压103/67mmHg，身高162cm，体重52kg，BMI19.8kg/m²（正常范围）。意识清楚，精神萎靡，表情淡漠，面色、睑结膜、口唇黏膜及甲床均苍白，毛发干枯，皮肤弹性尚可，无黄染、皮疹及出血点。神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；头晕症状明显，采用数字疼痛评分法（NRS）评估头晕程度为6分（0分为无头晕，10分为最剧烈头晕）；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；闭目难立征阴性，步态不稳（需家属搀扶）。呼吸系统：胸廓对称，呼吸节律规整，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；血氧饱和度93%（未吸氧状态）。循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；患者诉食欲差，无腹胀、腹痛、恶心呕吐等症状。专科评估：左乳腺癌术后切口愈合良好，瘢痕长度约15cm，无红肿、渗液；左腋窝未触及明显肿大淋巴结，右侧乳腺及腋窝未触及异常肿块。（五）辅助检查血常规（2025年4月21日，入院时）：白细胞3.2×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞计数1.8×10⁹/L（正常参考值2.0-7.5×10⁹/L），血红蛋白70g/L（正常参考值女性110-150g/L），红细胞压积21.5%（正常参考值33.0-45.0%），平均红细胞体积78fl（正常参考值82-100fl），平均血红蛋白量22pg（正常参考值27-34pg），平均血红蛋白浓度282g/L（正常参考值320-360g/L），血小板120×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），网织红细胞计数0.015（正常参考值0.005-0.015）。血清学检查（2025年4月21日）：血清铁3.2μmol/L（正常参考值5.0-30.0μmol/L），血清铁蛋白15ng/mL（正常参考值女性12-150ng/mL），维生素B₁₂350pg/mL（正常参考值200-900pg/mL），叶酸5.2ng/mL（正常参考值2.9-18.7ng/mL），总蛋白65g/L（正常参考值60-80g/L），白蛋白38g/L（正常参考值35-55g/L），谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐65μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（正常参考值2.5-7.5mmol/L）。电解质（2025年4月21日）：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常参考值2.0-2.7mmol/L）。骨髓穿刺检查（2025年4月22日）：骨髓增生活跃，粒系增生受抑（占38%），各阶段比例减低，可见少量中毒颗粒；红系增生明显活跃（占45%），以中晚幼红细胞为主，红细胞大小不均，部分细胞胞浆量少、着色偏淡；巨核系增生活跃，血小板散在可见；提示化疗后骨髓抑制（以红系抑制为主），排除再生障碍性贫血、白血病等其他血液系统疾病。心电图（2025年4月21日）：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图，无心肌缺血、心律失常表现。胸部X线片（2025年4月21日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，肋膈角锐利，无胸腔积液、肺部感染表现。二、护理问题与诊断依据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）活动无耐力与贫血导致组织供氧不足有关证据支持：患者血红蛋白70g/L，低于正常范围；头晕NRS评分6分，乏力NRS评分7分；活动后头晕、乏力症状加重，无法独立完成坐起、站立等简单动作，需家属搀扶行走，日常活动能力明显下降。（二）有受伤的风险与头晕、体位性低血压有关证据支持：患者立位血压（103/67mmHg）较卧位血压（118/75mmHg）下降15/8mmHg，存在体位性低血压；头晕症状明显，活动时步态不稳，且曾因快速改变体位出现眼前发黑症状，易发生跌倒、碰撞等意外。（三）营养失调：低于机体需要量与化疗后食欲下降、铁摄入不足及骨髓造血原料缺乏有关证据支持：患者化疗后每日进食量仅为平时的1/2，体重较化疗前（55kg）下降3kg；血清铁3.2μmol/L，低于正常参考值；骨髓穿刺提示红细胞胞浆量少、着色偏淡，存在缺铁性贫血表现；平均红细胞体积、平均血红蛋白量及平均血红蛋白浓度均低于正常，符合小细胞低色素性贫血特征。（四）焦虑与担心贫血影响化疗进程及疾病预后有关证据支持：患者多次向医护人员及家属询问“贫血会不会让化疗停掉”“是不是病情加重了”；采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为65分（中度焦虑，正常分界值为50分）；夜间睡眠质量差，每晚睡眠时间仅3-4小时，入睡困难，易醒。（五）知识缺乏：缺乏化疗后贫血的自我护理知识与首次接受化疗、信息获取渠道有限有关证据支持：患者不知晓化疗后贫血的常见原因及应对措施，如不清楚如何通过饮食补充铁剂；改变体位时未采取防护措施，曾因快速坐起出现不适；不了解贫血相关症状加重时的求助方式，未及时监测血常规变化。三、护理计划与目标根据护理问题与诊断，结合患者病情严重程度及治疗方案，制定短期（入院1周内）与长期（出院1个月内）护理目标及相应护理计划：（一）短期护理目标（入院1周内）患者头晕、乏力症状缓解，头晕NRS评分降至3分以下，乏力NRS评分降至4分以下；能独立完成床边坐起（持续10分钟）、站立（持续5分钟）及室内短距离行走（5米），无明显不适。患者未发生跌倒、碰撞等受伤事件。患者食欲改善，每日进食量恢复至化疗前的3/4以上；血清铁水平升至4.0μmol/L以上，血红蛋白水平较入院时上升5-10g/L。患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下；夜间睡眠时间延长至5-6小时，入睡困难、易醒症状改善。患者能正确说出3项化疗后贫血的自我护理措施，包括饮食调整、体位改变方法及不适症状应对方式。（二）长期护理目标（出院1个月内）患者血红蛋白水平恢复至110g/L以上（女性正常范围下限），血清铁恢复至正常参考值（5.0-30.0μmol/L），头晕、乏力等贫血相关症状完全消失。患者活动耐力显著提高，能独立完成日常活动（如散步30分钟、整理家务），无疲劳感，日常活动能力恢复至化疗前水平。患者掌握化疗后贫血的预防、监测及自我护理知识，能遵医嘱定期复查血常规（每周1次），正确服用补铁药物，无药物不良反应发生。患者焦虑情绪得到有效控制，SAS评分降至40分以下（无焦虑状态）；夜间睡眠时间恢复至7-8小时，睡眠质量良好，生活质量明显提高。（三）护理计划框架针对“活动无耐力”：通过氧疗改善组织供氧，制定个体化活动计划，监测活动耐力变化，遵医嘱给予促红细胞生成素、铁剂等药物，缓解贫血症状。针对“有受伤的风险”：优化病房安全环境，指导体位改变方法，监测血压变化，加强家属陪护指导，预防跌倒等意外。针对“营养失调”：制定高蛋白、高铁、高维生素C的饮食计划，指导少食多餐，监测营养指标（体重、血清铁、血红蛋白）变化，调整饮食方案。针对“焦虑”：给予心理支持，开展放松训练，鼓励家庭参与，必要时联合心理科干预，缓解焦虑情绪。针对“知识缺乏”：采用多形式健康教育（口头讲解、图文手册、视频演示），分阶段传授自我护理知识，通过提问、反馈评价教育效果。四、护理过程与干预措施（一）针对“活动无耐力”的护理干预氧疗护理：入院第1天，患者未吸氧时血氧饱和度93%，头晕NRS评分6分，遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，每日吸氧时间根据患者症状调整（头晕明显时持续吸氧，症状缓解后间断吸氧）。吸氧期间每小时监测血氧饱和度，维持在95%以上；每日评估鼻腔黏膜情况，防止鼻导管压迫导致黏膜损伤，给予生理盐水滴鼻湿润鼻腔，患者未出现鼻腔干燥、疼痛等不适。入院第3天，患者血氧饱和度稳定在96%-98%，头晕NRS评分降至4分，遵医嘱减少吸氧时间，改为每日3次，每次1小时；入院第7天，患者头晕症状明显缓解（NRS评分2分），血氧饱和度维持在97%以上，停止氧疗。个体化活动计划实施：入院第1-2天：评估患者活动耐力，确定其仅能耐受卧床休息，指导患者卧床期间进行四肢主动活动（如握拳、屈伸膝关节），每次10-15分钟，每日3-4次，由护士协助翻身（每2小时1次），预防压疮。入院第3-4天：患者头晕症状缓解（NRS评分4分），协助其坐起，初始每次5分钟，每日3次，观察无不适后逐渐延长至每次10-15分钟；同时指导患者在床边站立，初始每次3分钟，每日2次，家属在旁保护，防止跌倒。入院第5-6天：患者可独立坐起15分钟、站立5分钟无不适，指导其沿床边行走，初始每次5米，每日2次，逐渐增加至每次10米；行走时护士或家属陪伴，确保安全。入院第7天：患者能独立完成室内行走15米（耗时2分钟），无头晕、乏力加重，活动耐力明显提高，达到短期护理目标。药物护理：遵医嘱给予促红细胞生成素（EPO）10000U皮下注射，每周3次（4月21日、24日、27日）；口服琥珀酸亚铁片0.2g，每日3次，餐后服用，减少胃肠道刺激。用药前：向患者及家属讲解药物作用（EPO促进红细胞生成，铁剂补充造血原料）、用法用量及常见不良反应（EPO可能引起血压升高，铁剂可能导致黑便、便秘），消除患者顾虑。用药期间：每日监测血压（早晚各1次），记录大便颜色、性状及排便情况。患者用药第3天出现黑便，无腹痛、腹泻，向其解释为铁剂代谢正常表现，无需紧张；指导患者多饮水（每日1500-2000ml），多进食芹菜、香蕉等富含膳食纤维食物，预防便秘，用药期间未发生便秘。4月27日复查血压，卧位125/80mmHg，立位115/75mmHg，无血压升高表现。病情监测：每日评估患者头晕、乏力程度（NRS评分），记录能耐受的活动时间及强度；每周复查血常规2次（4月21日、25日、28日），监测血红蛋白、血清铁变化。4月25日复查血常规：血红蛋白78g/L，较入院时上升8g/L；血清铁4.5μmol/L，较入院时上升1.3μmol/L，贫血症状逐渐改善。（二）针对“有受伤的风险”的护理干预病房安全环境优化：入院当日对病房环境进行安全评估，移除床旁杂物（如椅子、行李箱），确保行走通道通畅；病房地面采用防滑材质，每日用干拖把清洁，避免潮湿；病床两侧加装床栏（夜间及患者休息时拉起），防止坠床；床头、卫生间墙壁安装扶手，方便患者起身；病房光线充足，夜间开启地灯（亮度调至柔和，不影响睡眠），避免患者因光线不足看不清路而跌倒。体位护理指导：反复向患者及家属讲解体位改变“三部曲”：先平卧30秒，感受无头晕后缓慢坐起，保持坐位30秒，再缓慢站立，站立30秒后无不适再行走。护士每日示范2-3次，直至患者掌握正确方法；每次患者改变体位时，护士或家属在旁观察，及时给予协助。4月23日，患者自行快速坐起时出现眼前发黑，立即协助其平卧，测量立位血压100/65mmHg，休息5分钟后症状缓解；此后患者严格遵循“三部曲”，未再出现类似情况。血压监测与风险预警：每日监测患者卧位、坐位、立位血压（早晚各1次），记录血压变化趋势，若立位血压较卧位血压下降超过20/10mmHg，立即告知医生，并加强防护措施（如限制活动范围、增加陪护）。入院期间患者立位血压较卧位血压最大下降幅度为15/8mmHg，未达到严重体位性低血压标准，但仍持续加强监测与指导。陪护与安全教育：向家属强调患者活动时需全程陪伴，尤其是夜间如厕、晨起活动时，不可让患者单独行动；发放“防跌倒告知书”，告知家属跌倒风险因素及应急处理方法（如患者跌倒后不可随意搬动，需立即呼叫护士评估病情）。家属表示理解并愿意配合，入院期间患者未发生跌倒、碰撞等受伤事件，达成短期护理目标。（三）针对“营养失调：低于机体需要量”的护理干预营养评估与饮食计划制定：入院当日采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，评分为B级（轻度营养不良）；结合患者贫血类型（小细胞低色素性贫血），制定高蛋白、高铁、高维生素C的个体化饮食计划，明确每日各类营养素摄入量（蛋白质1.2-1.5g/kg，铁20-30mg，维生素C100mg）。饮食指导与护理：高铁食物指导：推荐患者食用动物肝脏（如猪肝，每周1-2次，每次50g，切碎煮入粥中）、动物血（如鸭血，每周2-3次，每次100g，制作鸭血豆腐汤）、瘦肉（如牛肉、猪肉，每日50-75g，采用蒸、煮方式烹饪，避免油炸）、菠菜（每日100g，焯水后炒食，减少草酸对铁吸收的影响）等富含铁的食物。维生素C补充指导：告知患者维生素C可促进铁的吸收，指导其进餐时同时摄入高维生素C食物，如橙子（每日1个）、猕猴桃（每日1个）、西红柿（每日100g，炒食或凉拌）、青椒（每日50g）等，例如菠菜炒猪肝时搭配西红柿，鸭血豆腐汤中加入青椒丝。食欲改善措施：考虑患者化疗后食欲下降，指导其少食多餐（每日5-6餐），选择清淡、易消化的食物，如小米粥、软面条、蒸蛋羹等，避免油腻、辛辣刺激食物；进餐前协助患者漱口，清除口腔异味，营造轻松的进餐环境（如播放舒缓音乐）；根据患者口味调整食谱，如患者喜欢甜味，将瘦肉末加入南瓜粥中，提高进食兴趣。饮食监测与调整：每日记录患者进食种类及数量，采用24小时膳食回顾法评估营养素摄入情况，若发现铁、蛋白质摄入不足，及时调整食谱。例如4月23日，患者仅进食猪肝粥1小碗（约150ml）、蒸蛋羹1份，铁摄入量约8mg，低于目标值，次日增加鸭血豆腐汤（鸭血100g），并在午餐中加入炒牛肉（50g），铁摄入量提升至18mg。入院第7天，患者每日进食量恢复至化疗前的4/5，体重增加0.5kg（52.5kg），4月28日复查血清铁4.8μmol/L，血红蛋白82g/L，营养状况明显改善。营养支持治疗配合：因患者食欲改善缓慢，遵医嘱于4月24日给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次，补充蛋白质；4月26日患者食欲明显好转后，停止静脉营养支持，改为完全饮食补充，未出现静脉穿刺部位疼痛、感染等不良反应。（四）针对“焦虑”的护理干预心理评估与沟通：每日与患者沟通30-60分钟，采用倾听、共情的方式了解其焦虑原因（主要担心贫血影响后续化疗、疾病复发），给予情感支持。例如患者表示“担心贫血治不好，化疗停了病情就会加重”，护士向其解释化疗后贫血是常见不良反应，通过EPO、铁剂治疗及饮食调整可逐渐恢复，且医生会根据贫血改善情况调整化疗方案，不会随意停止治疗；同时分享同病房乳腺癌化疗后贫血患者的康复案例（如“隔壁床李阿姨上次血红蛋白68g/L，治疗2周后就恢复到95g/L，顺利完成了后续化疗”），增强患者信心。放松训练指导：每日指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，具体方法：取舒适卧位，闭上眼睛，用鼻缓慢吸气3秒（腹部鼓起），憋气1秒，再用口缓慢呼气5秒（腹部收缩），重复进行；同时指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚趾开始，依次收缩、放松各部位肌肉，缓解身体紧张。4月25日起，患者每晚睡前听舒缓音乐（如《班得瑞轻音乐》）30分钟，配合放松训练，入睡时间缩短至30分钟以内，夜间仅醒1次，睡眠时间延长至5-6小时。家庭支持动员：鼓励家属多陪伴患者，参与护理过程（如协助患者行走、准备饮食），给予情感鼓励（如“你恢复得很好，再过几天就能出院了”）；指导家属与患者沟通时避免提及“病情严重”“化疗风险”等负面话题，多分享家庭趣事，转移患者注意力。患者家属积极配合，每日陪伴患者散步、聊天，患者焦虑情绪明显减轻，4月28日SAS评分降至48分（轻度焦虑），达到短期护理目标。心理科会诊协助：因患者入院时焦虑程度较重，4月22日邀请心理科医生会诊，评估患者心理状态后，建议暂不使用抗焦虑药物，通过心理干预缓解症状；若1周后焦虑无改善，再考虑药物治疗。经1周护理干预后，患者焦虑症状缓解，无需药物治疗。（五）针对“知识缺乏”的护理干预分阶段健康教育：根据患者病情恢复情况，分3个阶段开展健康教育：第一阶段（入院1-2天）：讲解化疗后贫血的原因（化疗药物抑制骨髓造血功能）、症状（头晕、乏力、面色苍白）及治疗方法（EPO、铁剂、饮食调整），发放图文并茂的《化疗后贫血护理手册》，用简单易懂的语言解释专业术语（如“促红细胞生成素就像‘造血催化剂’，能让骨髓产生更多红细胞”）。第二阶段（入院3-5天）：重点讲解自我护理知识，包括体位改变“三部曲”、饮食调整方法（高铁、高维生素C食物搭配）、药物不良反应应对（如黑便无需紧张、便秘时多饮水）、头晕发作时的处理（立即停止活动、平卧休息、呼叫护士）。第三阶段（入院6-7天）：讲解出院后自我监测与复查知识，包括每日观察头晕、乏力症状，每周复查血常规1次（连续2周），之后每2周复查1次，直至血红蛋白正常；若出现头晕加重、心慌、呼吸困难等症状，及时就医；同时强调遵医嘱服药（琥珀酸亚铁片需服用至血红蛋白正常后再巩固1-2个月），不可自行停药。健康教育效果评价：入院第7天，通过提问方式评价患者知识掌握情况，患者能正确说出“体位改变要慢，先躺30秒再坐、再站”“多吃猪肝、鸭血，搭配橙子补充维生素C”“头晕时赶紧坐下或躺下”等3项自我护理措施，知识掌握良好，达到短期护理目标。出院前强化指导：出院前1天，针对患者薄弱知识点（如复查时间、药物服用时长）再次强化讲解，制作“复查提醒卡”（注明复查项目、时间、科室电话），并通过微信发送饮食食谱、放松训练视频，方便患者出院后查阅。五、护理反思与改进（一）护理效果评价短期效果（入院1周）：患者头晕NRS评分从6分降至2分，乏力NRS评分从7分降至3分，能独立完成室内行走15米无不适，活动耐力显著提高；未发生跌倒、碰撞等受伤事件；每日进食量恢复至化疗前的4/5，体重增加0.5kg，血清铁4.8μmol/L，血红蛋白82g/L，营养状况改善；SAS评分从65分降至48分，夜间睡眠时间达5-6小时，焦虑情绪减轻；能正确说出3项自我护理措施，知识掌握良好，全部短期护理目标均达成。长期效果（出院1个月随访）：通过电话随访（每周1次）及门诊复查（5月21日）了解到，患者出院后严格遵医嘱服药（琥珀酸亚铁片）、调整饮食，每周复查血常规，5月10日血红蛋白升至105g/L，5月21日血红蛋白112g/L，血清铁5.5μmol/L，均恢复至正常范围；头晕、乏力症状完全消失，能独立完成散步30分钟、整理家务等日常活动；SAS评分40分，无焦虑情绪，夜间睡眠时间7-8小时；能按时复查，正确应对药物不良反应（未出现便秘、黑便等不适），全部长期护理目标均达成。（二）护理优点个体化护理实施到位：根据患者贫血程度、活动耐力、焦虑水平等个体差异，制定并动态调整护理计划，如活动计划从卧床休息逐渐过渡到室内行走，饮食计划根据患者口味调整，确保护理措施的针对性和有效性。多维度护理覆盖全面：护