2025版慢性肾病常见症状解读及护理策略

2025版慢性肾病常见症状解读及护理策略演讲人：日期:目

录CATALOGUE02核心症状识别与管理01慢性肾病概述03专科护理核心要点04用药监护规范05并发症预防与紧急处理06患者教育与长期管理慢性肾病概述01慢性肾病（CKD）指肾脏结构或功能异常持续超过3个月，表现为肾小球滤过率（GFR）<60mL/min/1.73m²或肾脏损伤标志物（如蛋白尿、血尿、影像学异常）。国际公认定义定义与诊断标准诊断核心指标鉴别诊断要点基于KDIGO指南，需结合GFR分期（G1-G5）和白蛋白尿分级（A1-A3），综合评估病情严重程度及预后风险。需排除急性肾损伤（AKI）、继发性肾病（如糖尿病肾病、高血压肾病）及遗传性肾病（如多囊肾），通过病史、实验室检查和影像学综合判断。全球CKD患病率约10%-15%，糖尿病和高血压为主要病因，亚洲地区因人口老龄化呈加速增长态势。流行病学与临床分期全球流行趋势按GFR分为5期（G1-G5），G3a-G5期患者需重点关注心血管事件及终末期肾病（ESRD）风险，其中G5期需启动肾脏替代治疗准备。临床分期系统晚期CKD（G4-G5）常合并贫血、矿物质骨代谢紊乱及尿毒症综合征，需多学科协作管理。并发症关联性肾单位超滤代偿近端小管重吸收增加以补偿滤过减少，同时致密斑通过调节入球/出球小动脉张力维持肾血流动力学稳定。管球反馈调节内分泌代偿途径肾脏通过增加促红细胞生成素（EPO）分泌缓解贫血，激活维生素D3以调节钙磷代谢，但晚期CKD时代偿功能逐渐衰竭。残余肾单位通过增加单个肾小球滤过负荷维持整体GFR，但长期超滤可加速肾小球硬化，形成恶性循环。肾脏功能代偿机制核心症状识别与管理02水肿的评估与干预采用+至+分级系统量化水肿程度，每日定时测量踝围、胫前凹陷深度及体重变化，结合血清白蛋白、尿蛋白定量等实验室指标综合评估。需特别关注突发性水肿加重可能提示急性肾损伤或心功能恶化。分级评估与记录严格限制钠摄入至2g/日以下，优先选择袢利尿剂（如呋塞米）联合醛固酮拮抗剂（如螺内酯）的阶梯治疗方案。用药期间需监测电解质（尤其血钾）、尿量及肾功能，防止过度利尿导致容量不足。限钠与利尿剂应用指导患者日间抬高下肢45°、夜间侧卧交替体位以促进淋巴回流。对顽固性下肢水肿可定制二级压力弹力袜（20-30mmHg），同时进行踝泵运动训练以预防深静脉血栓。体位管理与压力治疗尿液异常（蛋白尿/血尿）监测采用24小时尿蛋白定量作为金标准，同步检测尿蛋白/肌酐比值（UPCR）简化门诊随访。对于血尿患者需进行尿红细胞形态学检查（相位差显微镜）鉴别肾小球性或非肾小球性来源。首选ACEI/ARB类药物（如贝那普利、缬沙坦）进行降蛋白治疗，采用"滴定法"逐步加量至耐受剂量（收缩压>90mmHg）。每月监测血肌酐升高幅度（≤30%基线值）及高钾血症风险。建立蛋白尿分级预警机制（>1g/24h为高危阈值），结合eGFR下降速率（每年>5ml/min/1.73m²）启动多学科会诊。肉眼血尿发作时需紧急排查结石、肿瘤等泌尿外科急症。定量检测标准化流程RAAS阻断剂优化方案动态风险评估体系靶目标分层管理根据合并症设定个体化血压目标（糖尿病/蛋白尿患者<130/80mmHg，老年衰弱患者<140/90mmHg）。推荐家庭血压监测（HBPM）结合动态血压监测（ABPM）识别隐匿性高血压及夜间血压模式。高血压控制策略药物联合用药路径初始采用CCB（如氨氯地平）+RAS抑制剂双联方案，难治性高血压可阶梯式加用噻嗪类利尿剂（如吲达帕胺）及β受体阻滞剂（如比索洛尔）。注意评估肾动脉狭窄禁忌证及药物相互作用。非药物干预方案实施DASH饮食模式（富含果蔬、低脂乳制品），钠摄入限制至3-4g/日。定制有氧运动处方（每周150分钟中等强度运动），结合呼吸训练（6次/分钟深慢呼吸）调节自主神经功能。专科护理核心要点03个体化饮食管理方案低蛋白饮食调整磷代谢紊乱干预限盐限钾精准控制根据患者肾功能分期制定蛋白质摄入量，优先选择优质蛋白如鸡蛋、瘦肉，避免加重肾脏代谢负担，同时补充必需氨基酸制剂以维持营养平衡。针对高血压或水肿患者严格限制钠盐摄入（每日≤3g），高钾血症患者需避免香蕉、土豆等高钾食物，采用水煮去钾法降低蔬菜中钾含量。限制动物内脏、乳制品等高磷食物摄入，指导患者餐中服用磷结合剂，定期监测血磷水平以预防继发性甲状旁腺功能亢进。液体出入量监测技巧动态记录标准化使用标准化表格记录每日饮水量、尿量及透析超滤量，结合体重变化评估液体潴留情况，要求患者早晚固定时间称重（误差≤0.5kg）。隐性失水评估方法指导间歇性血液透析患者两次透析间期体重增长不超过干体重的3%-5%，腹膜透析患者需每日测量腹透液出入量平衡。通过呼吸频率、皮肤弹性及黏膜湿润度综合判断非显性失水，尤其关注发热或腹泻患者的隐性液体丢失，及时调整补液计划。透析患者容量管理皮肤瘙痒缓解措施皮肤屏障修复策略推荐使用pH5.5弱酸性沐浴露，沐浴后3分钟内涂抹含神经酰胺的保湿霜，避免抓挠导致继发感染，严重者采用冷敷缓解瘙痒。药物阶梯治疗轻度瘙痒首选加巴喷丁或普瑞巴林调节神经敏感性，顽固性瘙痒可考虑紫外线B光疗或纳曲酮拮抗μ-阿片受体，需监测肝功能及中枢副作用。尿毒症毒素清除方案优化透析充分性（Kt/V≥1.4），联合血液灌流或高通量透析器清除中大分子毒素，降低皮肤瘙痒相关介质如β2微球蛋白水平。用药监护规范04根据患者肾功能分期、血压水平及合并症情况，选择ACEI/ARB、CCB或β受体阻滞剂等药物，需定期监测血钾和肌酐变化。优先选用长效制剂维持24小时血压平稳，避免夜间血压波动；GFR低于30ml/min时需减少剂量或延长给药间隔。对于难治性高血压可采用三联疗法，但需警惕药物间相互作用，如利尿剂与RAAS抑制剂联用可能加重电解质紊乱。建议患者建立家庭血压监测记录，就诊时提供7天早晚血压数据，作为临床调整方案的依据。降压药物使用注意事项个体化用药方案制定服药时间与剂量调整联合用药协同管理动态监测血压变化铁剂补充与贫血管理静脉铁剂使用规范对于转铁蛋白饱和度低于20%或血清铁蛋白低于100ng/ml患者，优先选用蔗糖铁或羧基麦芽糖铁，输注时需监测过敏反应。02040301贫血综合评估流程每月监测血红蛋白、网织红细胞及铁代谢指标，当Hb低于100g/L时应启动EPO治疗，同时保证铁储备充足。口服铁剂吸收优化建议空腹服用并配合维生素C增强吸收，但需与磷结合剂间隔2小时服用，避免形成不溶性复合物。输血指征严格把控仅在Hb低于70g/L伴明显缺氧症状时考虑输血，避免多次输血导致铁过载和致敏风险。长期使用利尿剂者每周监测电解质，免疫抑制剂治疗期间需检测尿酸和血糖，及时发现代谢并发症。代谢异常监测方案对经肾脏排泄的药物如二甲双胍、地高辛等，根据CKD分期调整剂量，必要时进行血药浓度监测。药物蓄积风险评估01020304建立包含NSAIDs、氨基糖苷类、碘造影剂等的高危药物清单，使用前需评估eGFR并实施水化保护。肾毒性药物预警系统建立分级处理流程，对轻度皮疹等可观察，出现Stevens-Johnson综合征等严重反应需立即停药并专科会诊。不良反应报告制度药物不良反应监测并发症预防与紧急处理05高钾血症急救流程立即检测血钾水平（＞5.5mmol/L需紧急处理），持续心电监护观察T波高尖、QRS波增宽等心律失常表现，评估肾功能状态及药物使用史（如ACEI、保钾利尿剂）。静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml（5-10分钟）以拮抗高钾对心肌的毒性，必要时重复给药，同时需监测心电图变化以防钙剂过量。联合使用胰岛素（10U+50%葡萄糖50ml静滴）和β2受体激动剂（如沙丁胺醇雾化），将细胞外钾转移至细胞内，需警惕低血糖风险并每小时监测血糖。若血钾＞6.5mmol/L或药物治疗无效，需紧急血液透析；长期需限制高钾食物（香蕉、土豆等），调整用药方案并定期随访血钾。快速评估与监测钙剂稳定心肌促进钾离子转移透析指征与长期管理目标血压＜130/80mmHg，优选ACEI/ARB类药物（兼具肾保护作用）；联合他汀类降脂药使LDL-C＜1.8mmol/L，必要时加用依折麦布或PCSK9抑制剂。血压与血脂控制限制钠盐摄入（＜3g/d），使用袢利尿剂（如呋塞米）缓解容量负荷，沙库巴曲缬沙坦替代ACEI/ARB可进一步降低心血管死亡风险，需监测eGFR和血钾。心力衰竭管理对合并冠心病者使用小剂量阿司匹林（75-100mg/d），房颤患者根据CHA2DS2-VASc评分选择华法林或新型口服抗凝药（NOACs），需定期监测INR或肾功能。抗血小板与抗凝策略Hb＜10g/dL时启动EPO治疗，铁剂补充（静脉铁优于口服），维持SpO2＞92%，必要时低流量氧疗以减轻心脏负荷。贫血与缺氧纠正心血管风险干预措施01020304感染预防策略疫苗接种计划每年接种流感疫苗，5年一次肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）及13价结合疫苗（PCV13），乙肝表面抗体阴性者需补种乙肝疫苗。01导管相关感染防控中心静脉置管严格无菌操作，首选锁骨下静脉路径，定期更换敷料；腹膜透析患者需培训无菌换液技术，出现透出液浑浊时立即送检并经验性抗感染治疗。抗生素合理使用避免肾毒性抗生素（如氨基糖苷类），根据eGFR调整剂量；复杂性UTI需覆盖革兰阴性菌（如磷霉素、头孢三代），疗程延长至7-14天。环境与个人卫生病室每日紫外线消毒，患者勤洗手、口腔护理（氯己定漱口），糖尿病患者严格控糖（HbA1c＜7%）以减少感染风险。020304患者教育与长期管理06血压监测技术指导患者掌握家庭血压测量方法，强调每日固定时间测量并记录，重点关注收缩压与舒张压的波动范围，避免因血压异常加重肾脏负担。尿量及颜色观察水肿程度评估自我监测技能培训培训患者记录24小时尿量变化，识别尿液泡沫增多、颜色加深等异常现象，及时反馈至主治医师以评估肾功能状态。教授患者通过按压胫骨前皮肤观察回弹速度，结合体重每日晨起测量，早期发现水钠潴留征兆并调整利尿剂用量。优质蛋白选择标准设计以麦淀粉、藕粉等低蛋白主食为主的食谱，搭配植物油及糖类保证每日30-35kcal/kg热卡需求，防止机体分解自身蛋白质导致营养不良。热卡补充策略磷钾限制技巧指导患者通过焯水处理蔬菜减少钾含量，避免食用加工食品中的含磷添加剂，定期检测血磷血钾水平预防电解质紊乱。明确推荐鸡蛋清、鱼肉、大豆制品等生物价高的蛋白质来源，每日摄入量控制在0.6-0.8g/kg体重，