重症医学科急性呼吸衰竭处理流程规范

重症医学科急性呼吸衰竭处理流程规范演讲人：日期:06并发症防治与撤机目录01初始识别与评估02紧急干预措施03呼吸支持策略04病因针对性处理05监测与支持治疗01初始识别与评估呼吸频率异常观察患者是否存在呼吸急促（＞30次/分）或呼吸缓慢（＜8次/分），并伴随辅助呼吸肌参与及鼻翼扇动等代偿表现。皮肤黏膜变化检查患者口唇、甲床是否出现紫绀，皮肤是否呈现苍白或大理石样花纹，提示可能存在严重低氧血症。意识状态改变评估患者是否出现烦躁不安、嗜睡或昏迷等神经系统症状，反映脑组织氧合状况恶化。循环系统代偿监测心率增快（＞120次/分）或血压波动，可能出现心律失常甚至休克等循环衰竭前兆。临床表现快速识别紧急血气分析指征氧合指数下降当患者吸氧条件下SpO₂仍低于90%，或需要高流量氧疗维持时，需立即进行动脉血气分析评估PaO₂/FiO₂比值。通气功能障碍出现深大呼吸、呼气延长或呼吸节律不规整时，需检测PaCO₂水平以鉴别呼吸性酸中毒/碱中毒。代谢紊乱征象对于存在不明原因意识障碍或严重电解质紊乱者，需通过血气分析明确是否存在混合性酸碱失衡。治疗反应评估在实施机械通气或调整呼吸支持参数后，需重复血气分析验证治疗效果并指导后续调整。病因初步筛查要点气道梗阻排查通过听诊哮鸣音、喘鸣音评估是否存在上气道异物或下气道痉挛，必要时行喉镜或支气管镜检查。01020304肺实质病变鉴别结合湿啰音、叩诊浊音等体征，完善胸片或CT排查肺炎、肺水肿、ARDS等实质性病变。循环系统评估测量中心静脉压、进行心脏超声检查，排除心源性肺水肿或肺栓塞等心血管病因。神经系统检查测试瞳孔反射、肌张力及病理征，判断是否因脑卒中、药物中毒等导致中枢性呼吸抑制。02紧急干预措施适用于轻中度低氧血症患者，通过鼻导管或简易面罩提供24%-40%的氧浓度，需密切监测血氧饱和度及呼吸频率变化。01040302氧疗方式选择标准低流量氧疗适用场景采用经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），可精确调节氧浓度（21%-100%）、温度（31-37℃）及流量（10-60L/min），适用于急性呼吸窘迫但未达插管指征者。高流量氧疗技术要点对高碳酸血症型呼吸衰竭患者优先考虑BiPAP或CPAP模式，需评估患者意识状态、咳痰能力及血流动力学稳定性。无创通气适应症当患者出现严重低氧血症（PaO₂/FiO₂<150）、呼吸肌疲劳或意识障碍时，应立即气管插管并启动肺保护性通气策略。有创机械通气阈值呼吸道通畅保障步骤气道分泌物清除技术联合应用体位引流、振动排痰仪及纤维支气管镜吸痰，尤其适用于痰液黏稠或咳痰无力患者。拔管后风险评估通过自主呼吸试验（SBT）及气囊漏气试验评估上气道水肿风险，备好雾化肾上腺素及无创通气过渡方案。人工气道建立流程规范执行经口气管插管“3-3-2法则”评估（张口度、颏甲距离、舌骨-甲状软骨距离），备齐喉镜、导管导丝及紧急环甲膜穿刺套件。气道湿化管理标准机械通气患者需维持气道湿化温度32-35℃、相对湿度100%，采用主动加热湿化器或热湿交换器（HME）预防痰痂形成。循环支持初始方案通过被动抬腿试验（PLR）联合脉压变异度（PPV）或超声测量下腔静脉变异率，指导液体复苏的剂量与速度。01040302容量反应性评估方法对分布性休克首选去甲肾上腺素（0.05-3μg/kg/min），心源性休克联用多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min），需有创动脉血压监测调整剂量。血管活性药物选择动态监测血乳酸清除率、中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）及外周灌注指数（PI），每2小时评估组织氧合改善情况。微循环灌注监测指标针对肺动脉高压患者采用吸入一氧化氮（iNO）或前列环素，限制液体入量并维持平均动脉压＞65mmHg。急性右心衰竭处理03呼吸支持策略无创通气适应症判断轻中度呼吸衰竭患者适用于意识清醒、血流动力学稳定且能自主排痰的患者，尤其对慢性阻塞性肺疾病急性加重或心源性肺水肿患者效果显著。早期干预需求禁忌症识别对于存在高碳酸血症或低氧血症但尚未达到气管插管标准的患者，早期无创通气可降低插管率并改善预后。严重面部创伤、气道分泌物过多、无法配合或无自主呼吸能力的患者应避免无创通气，以防延误有创通气时机。有创通气时机与模式选择当患者出现严重低氧血症（如氧合指数<150mmHg）、意识障碍或呼吸肌疲劳时，需立即考虑有创通气。呼吸衰竭进展评估容量控制通气适用于气道阻力高的患者，压力控制通气则更适合肺顺应性差或需限制气道压的情况，同步间歇指令通气（SIMV）可用于撤机过渡。模式选择原则需结合患者病因（如ARDS、重症肺炎）选择PEEP水平，ARDS患者可采用肺保护性通气策略（小潮气量+高PEEP）。个体化调整氧浓度与PEEP滴定潮气量通常设置为6-8ml/kg（理想体重），呼吸频率12-20次/分，需监测平台压（≤30cmH2O）和分钟通气量。潮气量与呼吸频率动态监测与反馈通过血气分析、呼吸力学监测及临床体征（如人机对抗）实时调整参数，撤机前需评估自主呼吸试验（SBT）耐受性。初始FiO2设为100%并逐步下调至维持SpO2≥90%，PEEP需根据氧合和血流动力学反应逐步调整，避免气压伤。参数设置与调整原则04病因针对性处理2014感染性因素控制流程04010203病原学诊断与目标性治疗通过痰培养、血培养、支气管肺泡灌洗等检测手段明确病原体，针对性选择敏感抗生素或抗真菌药物，避免广谱抗生素滥用导致耐药性增加。感染源控制与引流对于肺部脓肿、脓胸等局部感染灶，需在抗感染基础上结合影像学引导下的穿刺引流或外科手术清除，减少毒素吸收和炎症反应。免疫调节与支持治疗针对严重感染导致的全身炎症反应综合征（SIRS），可考虑短期小剂量糖皮质激素调节免疫，同时补充白蛋白、免疫球蛋白等支持治疗。呼吸支持与氧合优化根据患者氧合指数调整无创通气或有创通气参数，必要时采用俯卧位通气或高频振荡通气改善氧合。心源性肺水肿处置规范通过中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）等指标评估容量状态，严格限制液体入量，联合利尿剂（如呋塞米）减轻心脏前负荷。针对低心排血量患者，使用正性肌力药物（如多巴酚丁胺）增强心肌收缩力；合并高血压者需静脉泵注硝酸甘油或硝普钠降低后负荷。采用高呼气末正压（PEEP）减少肺泡渗出，避免潮气量过大导致肺损伤，同时监测气道平台压及驱动压。急性期稳定后需排查冠心病、心肌病等基础心脏疾病，制定长期抗心衰方案（如β受体阻滞剂、ARNI类药物）。血流动力学监测与容量管理血管活性药物应用机械通气策略调整病因治疗与长期管理代谢性酸中毒纠正针对糖尿病酮症酸中毒或乳酸酸中毒，需快速补液、胰岛素持续泵入及碳酸氢钠谨慎纠酸，同时监测电解质平衡。中毒性呼吸衰竭处理明确毒物种类后启动洗胃、活性炭吸附或血液净化治疗，特定毒物需使用拮抗剂（如阿片类药物中毒予纳洛酮）。神经系统疾病干预对于脑卒中或重症肌无力导致的呼吸肌麻痹，需早期气管插管保护气道，并联合神经科进行原发病治疗（如溶栓或免疫球蛋白冲击）。多器官功能支持合并肝肾功能衰竭时，采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）清除炎症介质，同时维持凝血功能及营养支持。非呼吸系统原发病管理05监测与支持治疗通过实时监测气道峰压、平台压及呼气末正压（PEEP），评估肺顺应性和阻力变化，指导机械通气参数调整，避免气压伤或肺泡过度膨胀。呼吸力学动态监测气道压力与容积曲线分析量化患者自主呼吸努力程度及呼吸机辅助需求，结合食管压监测技术，优化人机同步性，减少呼吸肌疲劳风险。呼吸功与驱动压监测针对慢性阻塞性肺疾病（COPD）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，精准测定跨肺压以个体化设置PEEP，同时识别内源性PEEP对循环功能的负面影响。跨肺压与内源性PEEP评估血流动力学管理要点容量状态与心功能评估结合中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）及超声心动图数据，区分低氧血症的循环诱因（如心源性肺水肿），制定容量复苏或利尿策略。微循环监测技术采用舌下微循环成像或近红外光谱（NIRS）技术，早期发现组织缺氧，指导血流动力学干预的精准性。血管活性药物应用根据平均动脉压（MAP）及组织灌注指标（如乳酸、中心静脉血氧饱和度），选择去甲肾上腺素、多巴酚丁胺等药物，维持器官灌注同时减轻肺水肿。目标导向镇静方案基于RASS或SAS评分系统，个体化调整右美托咪定、丙泊酚等药物剂量，维持浅镇静状态以保留自主呼吸能力并减少谵妄风险。阿片类药物阶梯管理根据疼痛评分（如CPOT）选择芬太尼、瑞芬太尼等短效药物，平衡镇痛需求与呼吸抑制副作用，优先采用非药物干预（如体位优化）。每日唤醒与自主呼吸试验（SBT）联合实施镇静中断与SBT，评估患者脱机潜力，缩短机械通气时间并降低ICU获得性肌无力发生率。镇静镇痛策略实施06并发症防治与撤机123呼吸机相关肺炎预防严格无菌操作与手卫生医护人员需遵循无菌操作规范，接触患者前后必须执行手消毒，降低病原体传播风险。呼吸机管路每周更换并定期检查密封性，避免冷凝水反流。体位管理与声门下吸引保持患者床头抬高30°-45°，减少胃内容物反流风险。采用带声门下吸引功能的气管导管，定期清除分泌物，防止细菌定植。口腔护理与镇静策略每日至少两次氯己定口腔冲洗，减少口咽部致病菌负荷。优化镇静方案，采用每日唤醒试验，缩短机械通气时间。采用小潮气量（6-8ml/kg理想体重）联合适当PEEP，限制平台压≤30cmH₂O。对ARDS患者实施允许性高碳酸血症策略，降低肺泡过度膨胀风险。肺保护性通气策略每日床旁胸片评估肺复张情况，超声检查识别早期气胸征象。对高风险患者（如肺大疱、间质性肺病）增加监测频次。动态影像学监测实时监测气道峰压、平台压及驱动压变化，设置报警阈值。出现压力骤升时立即排查管路梗阻、支气管痉挛或气胸等紧急情况。多模态参数预警010203气压伤风险管理03撤机评估标准流程02渐进式撤机方案采用压力支持通气（PSV）模式逐步降低支