急诊科心肌梗死疼痛处理方案

急诊科心肌梗死疼痛处理方案演讲人：日期:目录CATALOGUE快速识别与初步评估紧急镇痛处理氧疗与呼吸支持抗缺血药物治疗并发症预防与处置转运与交接准备01快速识别与初步评估PART典型胸痛特征识别压榨性疼痛性质患者常描述为胸部正中或偏左区域持续性压榨感、紧缩感或沉重感，疼痛可放射至左肩、下颌或背部，持续时间通常超过数分钟且无法通过休息缓解。伴随症状可能伴有冷汗、恶心、呕吐、呼吸困难或濒死感，部分患者表现为不典型症状如乏力、晕厥或上腹部不适，需高度警惕非典型心肌梗死表现。危险因素关联结合患者既往高血压、糖尿病、吸烟或家族早发冠心病史，可提高对心肌梗死胸痛的识别准确性。生命体征紧急监测血压与心率动态观察持续监测血压变化，警惕低血压或高血压危象；心率异常（如心动过速、心动过缓或心律失常）可能提示血流动力学不稳定或心肌缺血加重。血氧饱和度监测通过脉搏血氧仪评估氧合状态，若血氧低于90%需立即给予氧疗，避免心肌缺氧进一步恶化。呼吸频率与意识状态呼吸急促或意识模糊可能反映心源性休克或肺水肿，需紧急干预以维持器官灌注。ST段抬高或压低新出现的左束支传导阻滞（LBBB）可能掩盖STEMI图形，需结合临床高度怀疑并启动再灌注治疗。新发束支传导阻滞动态演变特征对比既往心电图，观察有无新发Q波、ST-T动态变化或心律失常（如室性早搏、房颤），这些变化对诊断和预后评估至关重要。ST段弓背向上抬高≥1mm（肢体导联）或≥2mm（胸导联）提示急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；ST段压低或T波倒置可能为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或不稳定型心绞痛。心电图即刻判读02紧急镇痛处理PART硝酸甘油首选舌下含服，初始剂量为0.3-0.6mg，每5分钟重复一次，最多不超过3次。静脉滴注适用于持续胸痛患者，起始剂量为5-10μg/min，根据血压和症状调整。硝酸甘油应用规范给药方式与剂量严重低血压（收缩压<90mmHg）、右心室梗死、近期使用磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非）者禁用。需密切监测血压，避免过度降压导致冠脉灌注不足。禁忌症与注意事项有效镇痛表现为胸痛程度减轻或消失，同时需观察心电图ST段变化及血流动力学稳定性。疗效评估吗啡给药方案与剂量标准给药流程吗啡静脉注射初始剂量为2-4mg，必要时每5-15分钟重复1-2mg，总量不超过10mg。需联合止吐药（如甲氧氯普胺）预防恶心呕吐。个体化调整老年、肾功能不全或呼吸功能受损者需减量（1-2mg/次），并延长给药间隔。持续监测呼吸频率、血氧饱和度及意识状态。不良反应处理若出现呼吸抑制（呼吸频率<8次/分），立即给予纳洛酮0.4mg静脉推注，必要时重复。非阿片类药物对顽固性疼痛可联用硝酸甘油与低剂量吗啡，或尝试吸入性一氧化氮（NO）以扩张冠状动脉。联合镇痛策略特殊人群用药妊娠期患者优选对胎儿影响较小的药物，如小剂量哌替啶，需产科协同评估风险收益比。对阿片类禁忌者可使用β受体阻滞剂（如美托洛尔）或钙通道阻滞剂（如地尔硫卓），但需排除心源性休克或严重心动过缓。替代镇痛药物选择03氧疗与呼吸支持PART氧饱和度目标值设定基础目标范围对于无慢性肺部疾病患者，氧饱和度应维持在94%-98%，避免过度氧疗导致血管收缩或氧自由基损伤。慢性阻塞性肺病（COPD）患者调整合并COPD或高碳酸血症风险患者，目标值下调至88%-92%，以防止二氧化碳潴留加重呼吸衰竭。动态监测与个体化调整需结合血气分析、临床症状（如发绀、意识状态）实时调整目标值，尤其对休克或心源性肺水肿患者。给氧方式选择标准010203鼻导管低流量给氧适用于轻度低氧血症（氧饱和度90%-93%），流量控制在1-5L/min，避免鼻腔黏膜干燥。储氧面罩（如Venturi面罩）用于中重度低氧血症或需精确调控吸入氧浓度（FiO₂）的患者，可提供24%-60%的稳定氧浓度。无创正压通气（NIV）当患者出现呼吸窘迫、酸中毒或顽固性低氧时，采用BiPAP或CPAP模式改善氧合，减少气管插管需求。动脉血氧分压（PaO₂）<60mmHg或二氧化碳分压（PaCO₂）>50mmHg伴pH<7.35，提示需紧急干预。血气指标恶化呼吸频率>30次/分或<8次/分，伴随辅助呼吸肌参与或矛盾呼吸，表明呼吸肌疲劳。呼吸频率异常患者出现嗜睡、躁动或血压骤降，可能为缺氧性脑病或休克前兆，需立即升级呼吸支持。意识障碍与循环衰竭呼吸衰竭预警指征04抗缺血药物治疗PARTβ受体阻滞剂使用时机早期应用指征对于无禁忌症（如低血压、心动过缓、急性心力衰竭）的患者，应在胸痛发作后尽早静脉或口服β受体阻滞剂，以降低心肌耗氧量并缩小梗死面积。剂量调整原则根据患者心率、血压动态调整剂量，目标心率为50-60次/分，避免过度抑制导致心输出量下降。高危患者优先处理合并高血压、持续性胸痛或前壁心肌梗死的患者，需在血流动力学稳定后立即启动β受体阻滞剂治疗，以减少恶性心律失常风险。抗血小板药物负荷剂量阿司匹林首剂方案双联抗血小板治疗（DAPT）时长P2Y12受体抑制剂选择确诊后立即嚼服非肠溶阿司匹林300mg，通过快速抑制血小板环氧化酶-1（COX-1）阻断血栓素A2生成，后续维持每日75-100mg长期治疗。根据出血与缺血风险权衡，优先使用替格瑞洛（180mg负荷剂量）或氯吡格雷（600mg负荷剂量），尤其对拟行PCI患者需强化抗血小板效果。非复杂病变患者建议维持12个月，复杂病变或高血栓负荷者可延长至18个月以上，需定期评估出血风险。抗凝治疗启动流程低分子肝素（LMWH）替代方案对非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，可选用依诺肝素1mg/kg皮下注射每12小时，需根据肌酐清除率调整剂量。03新型口服抗凝药（NOAC）限制仅适用于合并房颤或左心室血栓的特殊人群，需严格避免与强效P2Y12抑制剂联用以减少出血并发症。0201普通肝素（UFH）标准化应用首剂60-70IU/kg（最大5000IU）静脉推注，后续12-15IU/kg/h维持，监测APTT至目标值1.5-2.5倍，尤其适用于拟行急诊PCI患者。05并发症预防与处置PART123血流动力学监测要点持续动脉血压监测通过有创动脉置管实时监测收缩压、舒张压及平均动脉压，结合中心静脉压（CVP）评估心脏前负荷，避免容量过载或不足导致的循环衰竭。心输出量动态评估采用脉搏轮廓分析（PiCCO）或超声心动图监测每搏输出量（SV）和心脏指数（CI），指导血管活性药物使用及液体复苏策略调整。组织灌注指标观察监测乳酸水平、混合静脉血氧饱和度（SvO₂）及毛细血管再充盈时间，早期识别外周灌注不足，预防多器官功能障碍综合征（MODS）。心律失常应急预案室性心动过速/心室颤动处理立即启动高级生命支持（ACLS），给予胺碘酮静脉推注联合电复律，必要时行临时起搏器植入，同时纠正电解质紊乱（如低钾、低镁）。心房颤动伴快心室率控制首选β受体阻滞剂（如美托洛尔）或钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬），合并心衰时改用洋地黄类药物，同步抗凝治疗预防血栓栓塞事件。高度房室传导阻滞干预静脉注射阿托品或异丙肾上腺素提升心率，备选经皮心脏起搏，若无效则紧急行心内膜临时起搏术，并排查可逆性病因（如心肌缺血加重）。心源性休克早期干预初始选用去甲肾上腺素维持平均动脉压≥65mmHg，联合多巴酚丁胺改善心肌收缩力，难治性休克可加用血管加压素或肾上腺素。血管活性药物阶梯应用对药物无效者优先植入主动脉内球囊反搏（IABP），若合并严重双心室衰竭则考虑体外膜肺氧合（ECMO）或左室辅助装置（LVAD）。机械循环支持（MCS）指征急诊冠状动脉造影明确梗死相关血管后行经皮冠状动脉介入（PCI），合并室间隔穿孔或乳头肌断裂时需外科会诊评估手术修复时机。病因针对性治疗06转运与交接准备PARTPCI术前准备清单患者基本信息核对确保患者姓名、病历号、过敏史等关键信息准确无误，避免因信息错误导致手术延误或风险。02040301抗血小板与抗凝药物准备根据指南要求提前给予负荷剂量的阿司匹林、P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷或替格瑞洛）以及肝素抗凝治疗。术前实验室检查完善确认心肌酶谱、凝血功能、血常规、电解质等关键指标已检测并评估，排除手术禁忌证。血管通路与设备检查确保桡动脉或股动脉穿刺通路通畅，备好导管、导丝、球囊、支架等介入器械，并检查影像设备正常运行。优先使用吗啡或芬太尼等阿片类药物，根据疼痛程度调整剂量，同时监测呼吸抑制等不良反应。静脉滴注硝酸甘油以扩张冠状动脉，缓解缺血性疼痛，需密切监测血压避免低血压发生。保持患者安静环境，减少焦虑情绪，可通过吸氧、心理疏导等方式辅助缓解疼痛。采用数字评分法（NRS）定期评估疼痛强度，及时调整镇痛方案以确保患者舒适度。持续镇痛维持方案静脉镇痛药物选择硝酸酯类药物辅助非药物镇痛措施疼痛动态评估多学科交接关键信息病情与治疗经过摘要向接收团队