血液净化技术讲解

血液净化技术讲解汇报人：2025-12-05目录CONTENTS血液净化技术概述常见血液净化技术分类血液净化设备与材料血液净化操作流程血液净化技术的适应症与禁忌症血液净化的并发症与处理血液净化技术概述PART01定义与基本原理分子量分级处理根据不同毒素分子量选择净化模式，小分子物质（如肌酐、尿素）依赖弥散作用的血液透析，中大分子物质（如细胞因子）需采用对流原理的血液滤过，蛋白结合毒素则需血浆置换或吸附技术。动态平衡维持治疗过程中实时监测血流动力学参数、凝血功能和电解质水平，通过调整超滤率、置换液配方和抗凝方案实现个体化精准治疗。体外循环清除机制通过建立体外血液循环通路，利用半透膜原理（弥散、对流、吸附）选择性清除血液中的代谢废物、炎症介质或毒素，同时调节电解质和酸碱平衡。核心设备包括血泵、滤器和置换液系统。技术发展历程技术标准化时期（1970-1990）空心纤维透析器问世使设备小型化，碳酸氢盐透析液替代醋酸盐减少不良反应，血管通路技术（如动静脉内瘘）的成熟推动慢性透析普及。多模态联合时代（2000至今）CRRT（连续性肾脏替代治疗）成为ICU标配，分子吸附再循环系统（MARS）实现肝衰竭支持，双重血浆置换技术可特异性清除自身抗体，便携式设备拓展院外治疗场景。早期探索阶段（1940-1960）WillemKolff发明转鼓式人工肾，使用赛璐玢膜和橙汁罐构建首个透析系统，救治急性肾衰竭患者。此阶段技术粗糙，并发症率高，仅限于短期生命支持。主要应用领域01肾脏替代治疗终末期肾病患者每周3次规律透析可替代90%肾脏功能，急性肾损伤时采用CVVHDF模式（连续性静-静脉血液透析滤过）实现缓慢平稳溶质清除。0203中毒急救血液灌流技术通过活性炭或树脂吸附剂快速清除百草枯、毒蘑菇等脂溶性毒素，4-6小时内实施可使死亡率下降40%以上。免疫性疾病干预双重滤过血浆置换能选择性清除IgG型自身抗体，用于重症肌无力、格林巴利综合征等疾病急性期治疗，单次疗程抗体清除率达60-80%。常见血液净化技术分类PART02血液透析（HD）通过半透膜两侧的溶质浓度差和渗透压差实现物质交换，可有效清除小分子毒素如尿素、肌酐，同时纠正电解质紊乱和酸碱失衡。适应症范围主要用于急慢性肾功能衰竭的替代治疗，也可用于急性药物中毒、严重电解质紊乱（如高钾血症）等危急情况。体外循环系统需建立血管通路将血液引出体外，经透析器净化后回输，治疗时长通常为每周3次、每次4小时，需严格监测血流速度和抗凝情况。半透膜原理血液滤过（HF）01020304对流清除机制通过高通量滤器在跨膜压作用下产生超滤液，模拟肾小球滤过功能，对中分子毒素（如β2微球蛋白）清除效果优于血液透析。血流动力学稳定因缓慢持续的超滤过程，特别适用于心功能不全、低血压等不能耐受常规透析的危重患者。置换液补充需同步补充与血浆成分相近的置换液以维持容量平衡，根据置换液输入路径分为前稀释和后稀释两种模式。联合应用技术常与透析联合形成血液透析滤过（HDF），兼具扩散和对流优势，可提高中大分子毒素清除率。血浆置换（PE）成分分离技术通过离心或膜式分离装置将血浆与血细胞分离，弃去含致病物质的血浆后补充等量新鲜冰冻血浆或白蛋白溶液。大分子清除优势可有效清除抗体、免疫复合物、异常球蛋白等大分子致病物质（如IgM类抗体），用于治疗急进性肾炎、重症肌无力等免疫性疾病。特殊设备要求需配备血浆分离器及精确的容量平衡系统，治疗过程中需密切监测凝血功能和电解质变化，防止低钙血症等并发症。血液净化设备与材料PART03透析机结构与功能超滤控制系统通过调节跨膜压实现精确的液体清除，防止容量负荷过重或脱水过度，保障患者心血管稳定。血泵系统负责将患者的血液从体内引出并输送至透析器，同时确保血流速度稳定，避免因压力变化导致溶血或凝血。监测与报警系统实时监测血流速、静脉压、跨膜压等参数，出现异常时立即报警并停机，确保治疗安全。透析液供给系统精确配制和加热透析液，维持电解质和酸碱平衡，确保透析过程中溶质的有效清除和液体平衡。01020403由数千根微细中空纤维组成，提供大面积交换界面，高效清除小分子毒素（如尿素、肌酐）和中大分子物质（如β2微球蛋白）。中空纤维膜结构采用聚砜、聚醚砜或纤维素等高生物相容性材料，减少补体激活和炎症反应，降低凝血风险。膜材料特性通过调整膜孔径实现选择性滤过，高通量透析器可清除更多中大分子物质，但需注意白蛋白丢失风险。孔径与截留分子量滤器与透析器抗凝剂与置换液无肝素透析采用高血流速和生理盐水冲洗预防凝血，适用于高危出血患者，但可能增加滤器凝血风险。置换液成分含钠、钾、钙、镁、碳酸氢盐等电解质，浓度需个体化调整，尤其关注钠浓度对患者口渴感和血压的影响。肝素抗凝通过持续输注肝素抑制凝血酶活性，延长体外循环管路寿命，需监测APTT调整剂量，警惕出血并发症。枸橼酸局部抗凝通过螯合钙离子阻断凝血级联反应，仅在体外循环中起效，降低系统性出血风险，但需密切监测离子钙水平。01020403血液净化操作流程PART04患者评估与准备心理与生理准备向患者及家属解释治疗目的、流程及注意事项，缓解焦虑情绪；确保患者血压、心率等生命体征稳定，必要时进行预治疗（如补液纠正低血压）。设备与方案选择根据患者病情选择适宜的血液净化模式（如CRRT、血浆置换或血液灌流），并准备对应的滤器、透析液及抗凝方案（如肝素或枸橼酸抗凝）。病情全面评估需通过病史采集、实验室检查（如肌酐、尿素氮、电解质水平）及影像学结果，明确患者是否具备血液净化适应症（如急性肾损伤、药物中毒等），并排除禁忌症（如严重凝血功能障碍）。首选颈内静脉或股静脉，严格无菌操作下置入双腔导管，置管后需通过X线确认位置，并定期维护（如导管封管、敷料更换）以降低感染风险。紧急情况下可选用外周动脉-静脉穿刺，但需密切监测血流动力学变化，防止血容量不足或肢体缺血。血管通路是血液净化的关键环节，需根据治疗需求、患者血管条件及治疗时长选择最优方案，确保血流量充足且并发症风险最低。中心静脉导管置入适用于长期血液净化患者，需评估内瘘成熟度（如震颤、杂音），穿刺时采用阶梯式或纽扣式技术，避免同一部位反复穿刺导致狭窄或血栓。动静脉内瘘使用临时血管通路管理血管通路建立血流量个体化：体重4倍为基准，内瘘/导管需差异化管理，高流量提升15%清除率但需防血管损伤。抗凝动态调整：肝素剂量随CRRT模式变化，前稀释比后稀释节省30%药量，出血风险患者优先低分子肝素。时长与效率平衡：Kt/V<1.2需延长时长或提高血流量，首次透析缩短至2-3小时防失衡综合征。通路决定上限：人工血管理论流量500ml/min，但实际设定需监测静脉压，导管流量受限需排查纤维鞘形成。预冲工艺优化：肝素生理盐水保留20分钟可增强抗凝效果，血浆吸附需更高浓度预冲。特殊人群策略：老年/低血压患者采用梯度递增血流量，儿童按体表面积计算剂量而非体重。参数类型常规范围特殊调整场景关键影响因素血流量(ml/min)200-300诱导期透析(150-200)体重、血管通路类型、溶质清除需求肝素剂量(U/kg)37.5-62.5首剂出血风险患者(低分子肝素)凝血状态、治疗模式、体外循环时间透析时长(h)3-5高毒素血症(延长至6-8)Kt/V值、尿素下降率、并发症风险抗凝追加频率持续/间歇输注CRRT模式(调整输注位点)治疗模式、滤器凝血倾向、出血风险预冲肝素浓度500U/dl血浆吸附(增加保留时间)治疗模式、材料生物相容性治疗参数设置与监测血液净化技术的适应症与禁忌症PART05肾脏疾病适应症当患者肌酐清除率降至10ml/min左右时应开始血液净化，糖尿病患者需更早干预（肌酐清除率<15ml/min）。其他指征包括血尿素氮>28.6mmol/L、血肌酐≥707.2μmol/L、严重水钠潴留伴心衰或顽固性高血压，以及尿毒症相关神经症状或消化道出血等并发症。除慢性肾衰竭的通用标准外，出现少尿/无尿超过48小时、血肌酐>442μmol/L或存在高分解代谢状态（如创伤、烧伤后血肌酐每日上升≥44.2μmol/L）时需紧急净化。合并严重酸中毒（pH<7.15）或肺水肿时也应优先考虑。包括难治性充血性心力衰竭的容量超负荷纠正，以及肝肾综合征患者联合人工肝治疗时的肾脏支持，需根据液体平衡和毒素清除需求选择连续性血液净化模式。慢性肾衰竭急性肾衰竭特殊肾脏替代需求中毒与免疫疾病适应症急性毒物中毒适用于可被透析膜清除的中毒（分子量<500Da、水溶性高、蛋白结合率低），如甲醇、乙二醇、锂盐中毒。脂溶性毒物（如有机磷农药）需联合血液灌流，且最佳干预窗口为中毒后8-16小时内实施。01肝衰竭暴发性肝衰竭伴Ⅲ-Ⅳ期肝性脑病时需采用分子吸附再循环系统（MARS），可清除氨、胆红素等毒素。合并凝血功能障碍者宜选用局部枸橼酸抗凝的连续性血液净化。免疫性疾病重症系统性红斑狼疮需通过血浆置换清除抗dsDNA抗体，治疗剂量为每次置换1-1.5倍血浆量；类风湿关节炎出现血管炎时可用双重滤过血浆分离（DFPP）选择性清除IgM型类风湿因子。02家族性高胆固醇血症可通过LDL吸附柱治疗使LDL-C下降60%-80%；急性肿瘤溶解综合征伴血尿酸>600μmol/L时需高流量血液透析预防急性肾损伤。0403代谢性疾病绝对与相对禁忌症绝对禁忌证活动性颅内出血或近期脑外伤（6周内）因抗凝风险禁用；未控制的严重出血性疾病（血小板<20×10⁹/L或INR>3）禁止常规血液净化，必要时需无肝素透析。相对禁忌证晚期恶性肿瘤伴恶病质需评估生存期获益；妊娠中晚期建议选择对胎儿影响小的枸橼酸抗凝方案；严重感染需在有效抗生素覆盖下进行，并避免使用中心静脉导管。血流动力学禁忌心源性休克（MAP<50mmHg）或恶性心律失常未纠正前，连续性血液净化需在血管活性药物支持下谨慎开展；主动脉夹层患者禁止建立股静脉通路。血液净化的并发症与处理PART06低血压与失衡综合征血容量不足血液净化过程中大量液体被移除可能导致血容量骤减，引发低血压，表现为头晕、恶心、呕吐，严重时可致休克；需通过调整超滤速率、补液或暂停治疗干预。清除毒素时若速度过快，可能引发失衡综合征（如脑水肿），表现为头痛、意识模糊；需逐步增加净化强度并监测血钠、尿素氮水平。部分患者因自主神经功能紊乱，对容量变化敏感，易出现血压波动；可提前使用血管活性药物或调整体位（如抬高下肢）改善。电解质快速变化血管反应异常穿刺部位出血血管通路建立时可能损伤血管壁，形成血肿或持续渗血，尤其抗凝剂使用后风险更高；需局部压迫止血并监测凝血功能。导管相关感染长期留置导管易滋生细菌，引发局部红肿、发热或败血症；需严格无菌操作，定期更换敷料，必要时拔管并抗生素治疗。凝血功能障碍血液净化可能消耗血小板及凝血因子，导致黏膜出血（如鼻衄、牙龈出血）或内出血；需减少抗凝剂剂量或改用区域性抗凝