医疗核心制度标准化范本（2023 年 10 月 1 日）

医疗核心制度标准化范本（2023年10月1日）以下是医疗质量、医疗安全核心制度的标准化范本，涵盖医院核心制度中的关键内容，分制度明确适用范围、核心要求、执行流程及责任主体，可直接用于医疗机构制度建设：医疗质量与医疗安全核心制度汇编一、首诊负责制度1.适用范围各级各类医疗机构的所有临床科室及医务人员，涵盖门诊、急诊、住院患者诊疗全流程。2.核心要求（1）首诊医师对患者的首次接诊负责，需完整采集病史、体格检查，明确诊断（或初步诊断），制定诊疗方案并记录于病历；无法明确诊断的，及时请上级医师或相关科室会诊。（2）涉及多科室疾病的患者，首诊医师需牵头协调转诊或联合诊疗，不得推诿患者；急危重症患者需立即启动抢救流程，待病情稳定后再转诊，转诊时需做好交接记录。（3）首诊责任不因患者转科、转院而终止，转科时首诊医师需与接收科室医师书面交接病情及诊疗计划；转院时需出具完整转诊病历，确保诊疗连续性。3.责任主体首诊医师为直接责任人，科室主任为监督责任人，医务部门负责制度落实督查。二、三级查房制度1.适用范围住院患者诊疗管理，包括普通病房、重症医学科、专科病房等。2.核心要求（1）查房层级及时长：住院医师：每日至少查房2次（早、晚），重点观察病情变化、执行诊疗计划、记录病程；主治医师：每日至少查房1次，审核住院医师诊疗方案，调整治疗计划，指导疑难病例处理；主任医师/副主任医师：每周至少查房2次（疑难病例随时查房），确定重大诊疗决策，解决疑难问题，指导教学。（2）查房内容：首次查房（主治医师及以上）需在患者入院48小时内完成，明确诊断依据和治疗原则；术后患者24小时内必须有主治医师及以上查房记录；急危重症患者需随时查房，记录病情变化及抢救措施。（3）查房记录：需规范书写于病历，明确查房意见、诊疗调整依据，各级医师签字确认。3.责任主体各级医师按层级承担责任，科室主任负责统筹落实，医务部门定期检查查房记录完整性。三、会诊制度1.适用范围跨科室、跨专业疑难病例诊疗，急危重症多学科协作，院外转诊会诊等。2.核心要求（1）会诊类型及时限：普通会诊：申请科室提交书面会诊单，受邀科室需在24小时内派主治医师及以上医师会诊；急会诊：急危重症患者需立即申请，受邀科室10分钟内到达现场（院内），特殊情况可先电话沟通后补书面记录；多学科会诊（MDT）：疑难复杂病例由科室申请，医务部门协调，3个及以上相关科室专家参与，明确诊疗方案。（2）会诊流程：申请医师需完整填写会诊单（含病史、检查结果、会诊目的），经科室主任签字后提交；会诊医师需现场查看患者，出具书面会诊意见（含诊断建议、治疗方案），双方医师签字确认；申请科室需执行会诊意见，并记录执行情况，未执行需注明原因并上报上级医师。3.责任主体申请医师、会诊医师为直接责任人，医务部门负责会诊协调及执行监督。四、分级护理制度1.适用范围住院患者护理管理，根据病情严重程度、自理能力划分护理级别。2.核心要求（1）护理级别划分及护理内容：特级护理：适用于病情危重、需随时抢救的患者，24小时专人护理，每15-30分钟观察生命体征，记录出入量，执行各项抢救措施；一级护理：适用于病情稳定但需严密观察的患者，每1小时巡视1次，协助生活护理，监测病情变化；二级护理：适用于病情稳定的患者，每2小时巡视1次，指导患者自理，观察病情；三级护理：适用于病情较轻、自理能力良好的患者，每3小时巡视1次，提供健康指导。（2）护理级别调整：医师根据患者病情变化开具护理级别变更医嘱，护士及时执行并记录，护士长监督落实。3.责任主体主管护士为直接责任人，护士长为科室监督责任人，护理部负责制度考核。五、值班与交接班制度1.适用范围医疗机构所有临床、医技、护理岗位的值班及交接班工作。2.核心要求（1）值班要求：值班人员需在岗在位，不得擅自离岗，确需离岗需报备并安排替代人员；值班医师/护士需处理当日接诊患者，完成病程记录、护理记录，对急危重症患者及时抢救并上报上级医师。（2）交接班要求：书面交接：填写交接班记录本，涵盖患者基本信息、病情、诊疗计划、护理要点、特殊注意事项；床头交接：对特级、一级护理患者，急危重症患者，需现场床头交接，确认患者体征、管路、用药等情况；口头交接：重点强调疑难病例、术后患者、有纠纷风险患者的注意事项，交接双方签字确认。3.责任主体值班人员、交接班双方为直接责任人，科室主任/护士长负责督查。六、疑难病例讨论制度1.适用范围入院7日未明确诊断、治疗效果不佳、病情进展异常、涉及重大手术或并发症的病例。2.核心要求（1）讨论组织：由科室主任或副主任医师主持，科室全体医师（必要时邀请相关科室专家）参加，提前1-2日通知参会人员并提交病例资料。（2）讨论内容：汇报病例（病史、检查、诊疗经过、现存问题）；参会人员分析病情，提出诊断依据、鉴别诊断、治疗方案建议；主持人总结讨论意见，确定最终诊疗方案，记录于疑难病例讨论记录本。（3）记录要求：需详细记录讨论时间、地点、参会人员、发言内容、最终决议，主持人签字确认，归入病历存档。3.责任主体科室主任为组织责任人，病例主管医师为记录责任人，医务部门定期抽查讨论记录。七、急危重症抢救制度1.适用范围急诊、住院患者中出现心跳骤停、休克、严重创伤、急性器官衰竭等急危重症的抢救工作。2.核心要求（1）抢救启动：任何医务人员发现急危重症患者，立即启动抢救流程，通知上级医师及相关科室（如麻醉科、重症医学科），必要时上报医务部门或医院总值班。（2）抢救要求：抢救现场由最高职称医师指挥，所有参与人员服从统一调度，执行口头医嘱需复述确认，抢救后6小时内补记医嘱及抢救记录；抢救设备、药品需定期检查，确保处于备用状态，抢救结束后及时补充、消毒；需家属签字的医疗措施，紧急情况下可由医疗机构负责人或授权人签字，事后及时告知家属。（3）抢救记录：需记录抢救时间、措施、用药、患者体征变化、参与人员，重点环节需双人核对签字。3.责任主体现场指挥医师为第一责任人，参与抢救人员按职责承担责任，医务部门负责抢救流程督查。八、术前讨论制度1.适用范围所有手术患者（尤其是三级及以上手术、疑难手术、新开展手术、高龄或合并基础疾病的手术患者）。2.核心要求（1）讨论时限：三级及以上手术需在术前72小时内完成讨论，二级及以下手术需在术前24小时内完成讨论。（2）讨论内容：患者病情、手术指征、手术方式选择、麻醉方案、术中风险及应对措施；术后护理要点、并发症预防及处理；特殊患者（如凝血功能异常、过敏体质）的个体化方案。（3）参与人员：术者、麻醉医师、护理人员，三级手术需科室主任或副主任医师主持，必要时邀请相关科室专家。（4）记录要求：详细记录讨论意见，明确手术决策，参会人员签字确认，归入病历。3.责任主体术者为直接责任人，科室主任为监督责任人，医务部门、质控部门审核术前讨论记录。九、查对制度1.适用范围临床诊疗全流程（医嘱执行、药品调配、标本采集、输血、手术、护理操作等）。2.核心要求（1）患者查对：执行任何诊疗操作前，需核对患者姓名、性别、年龄、住院号（或门诊号）、床号，至少采用两种身份识别方式（禁止仅以床号、房间号识别）。（2）医嘱查对：医师开具医嘱后自查，护士执行前双人核对（或单人两次核对），执行后签字确认；抢救时口头医嘱需复述确认，抢救结束后及时补录并查对。（3）药品查对：调配药品时核对药名、规格、剂量、用法、有效期；给药前核对患者、药品、剂量、途径、时间，输血前需双人核对血型、交叉配血结果、血袋信息。（4）手术查对：术前核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式；术中核对器械、敷料数量，术后再次清点确认；标本查对：采集标本后标注患者信息，送检前核对标本名称、数量、检验项目。3.责任主体执行诊疗操作的医务人员为直接责任人，科室负责人为监督责任人，护理部、药剂科协助督查。十、病历书写与管理制度1.适用范围所有门（急）诊、住院患者的病历书写及管理工作。2.核心要求（1）书写要求：客观、真实、准确、完整、及时，使用规范医学术语，字迹清晰（电子病历需规范录入）；门（急）诊病历即时书写，住院病历在患者入院24小时内完成，首次病程记录在入院8小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内补记，需注明抢救时间、措施、参与人员。（2）管理要求：病历由医疗机构统一保管，电子病历需备份存档，保存期限符合国家规定（住院病历保存30年，门诊病历保存15年）；病历借阅需经批准，复制病历需提供有效身份证明，严禁涂改、伪造、隐匿病历。3.责任主体书写医师/护士为直接责任人，科室主任/护士长为审核责任人，病案管理部门负责归档及保管。十一、抗菌药物分级管理制度1.适用范围医疗机构所有抗菌药物的采购、处方、使用、管理工作。2.核心要求（1）抗菌药物分级：非限制使用级：临床常用、安全有效、价格低廉，住院医师可开具处方；限制使用级：疗效好但价格较高或有一定不良反应，主治医师及以上可开具处方；特殊使用级：疗效独特但风险高、价格昂贵，需主任医师及以上会诊后开具处方，仅限特定科室使用。（2）使用管理：严格掌握抗菌药物使用指征，术前预防用药需在术前30分钟至2小时内给药；门诊患者不得开具特殊使用级抗菌药物处方，住院患者使用特殊使用级抗菌药物需经抗菌药物管理工作组审核；定期开展抗菌药物使用点评，对不合理使用情况进行通报及整改。3.责任主体处方医师为直接责任人，药剂科负责处方审核，抗菌药物管理工作组负责监督考核。十二、医疗技术准入制度1.适用范围医疗机构开展的所有医疗技术（包括新引进技术、高风险技术、实验性技术）。2.核心要求（1）技术分类：一类技术：安全性、有效性明确，无需特殊准入；二类技术：需省级卫生健康行政部门备案；三类技术：需国家卫生健康行政部门审批，严格限制开展。（2）准入流程：科室提交技术引进申请（含可行性报告、风险评估、人员资质）；医务部门组织专家论证，报院级医疗技术管理委员会审批；二类、三类技术按规定向卫生健康行政部门备案/审批，获批后方可开展。（3）动态管理：对开展中的医疗技术定期评估，出现严重并发症或安全隐患的，立即暂停或终止使用。3.责任主体科室主任为申请责任人，医疗技术管理委员会为审批责任人，医务部门负责日常监管。十三、医患沟通制度1.适用范围医疗机构与患者（或家属）的所有沟通环节（诊疗方案告知、风险提示、费用说明、纠纷处理等）。2.核心要求（1）沟通内容：首次沟通：告知患者病情、诊断、治疗方案、预后及费用估算；重要诊疗决策（如手术、输血、特殊检查）：需书面告知风险及替代方案，由患者或家属签字确认；病情变化时：及时沟通调整后的诊疗计划，解释原因。（2）沟通方式：采用通俗易懂的语言，避免专业术语堆砌；特殊患者（如未成年人、精神疾病患者）需与法定监护人沟通；沟通记录需纳入病历（如知情同意书、沟通记录单）。（3）纠纷沟通：发生医患纠纷时，科室负责人及医务部门及时介入，耐心倾听诉求，依法依规处理。3.责任主体主管医师为直接沟通责任人，科室主任为纠纷沟通责任人，医务部门负责沟通规范培训。十四、医疗安全（不良）事件报告制度1.适用范围医疗机构内发生的所有医疗安全（不良）事件（包括差错、事故、并发症、院内感染、设备故障导致的不良后果等）。2.核心要求（1）报告分类及时限：一般不良事件：24小时内上报科室及医务部门；严重不良事件（如患者死亡、重度伤残）：立即口头上报，2小时内书面上报；重大医疗事故：立即上报院领导及卫生健康行政部门。（2）报告流程：当事人填写《医疗安全（不良）事件报告表》，说明事件经过、原因、后果；科室组织分析，提出整改措施；医务部门汇总分析，定期通报，建立事件台账，实现闭环管理。（3）免责机制：主动报告不良事件且无故意或重大过失的，免于或减轻处罚；隐瞒不报的，加重追责。3.责任主体当事人为第一报告人，科室主任为分析责任人，医务部门、质控部门负责整改跟踪。十五、信息安全管理制度1.适用范围医疗机构的患者信息、医疗数据、系统网络等信息安全管理。2.核心要求