围手术期血糖管理：外科患者策略

围手术期血糖管理：外科患者策略演讲人CONTENTS围手术期血糖管理：外科患者策略围手术期血糖管理的核心价值与挑战术前血糖管理：为手术“铺路奠基”术中血糖管理：维持“稳态”，保障安全术后血糖管理：促进康复，预防并发症总结与展望：以“全程管理”守护患者安全目录01围手术期血糖管理：外科患者策略围手术期血糖管理：外科患者策略作为外科临床工作者，我深知血糖管理在围手术期的重要性——它不仅关系到手术的顺利实施，更直接影响患者的术后恢复与远期预后。曾有一位65岁的2型糖尿病患者，因结肠癌拟行腹腔镜手术，术前空腹血糖达13.2mmol/L，HbA1c9.8%，虽未合并明显并发症，但术中仍出现血糖波动（最高16.8mmol/L，最低4.2mmol/L），术后切口愈合延迟，并发肺部感染，住院时间延长近1倍。这一病例让我深刻意识到：围手术期血糖管理绝非“可有可无”的附加措施，而是贯穿术前、术中、术后的系统性工程，需要外科医生以严谨的态度、科学的策略、协作的精神为患者构建“血糖安全网”。本文将从围手术期血糖管理的核心意义出发，系统阐述各阶段的策略与要点，旨在为同行提供兼具理论深度与实践指导的参考。02围手术期血糖管理的核心价值与挑战血糖异常对外科患者的多维度影响围手术期血糖异常（包括高血糖与低血糖）可通过多种途径损害患者预后：1.免疫抑制与感染风险增加：高血糖可通过抑制中性粒细胞趋化、吞噬功能及细胞因子释放，削弱机体免疫应答；同时，高血糖环境促进细菌生长，显著增加切口感染、腹腔感染、肺部感染等并发症风险。研究显示，术前血糖＞11.1mmol/L的患者术后切口感染风险是血糖正常者的2-3倍。2.伤口愈合障碍：高血糖导致胶原蛋白合成减少、成纤维细胞增殖受限，同时微血管病变组织灌注不足，共同导致切口裂开、吻合口漏等愈合不良问题。在糖尿病合并周围血管病变的患者中，这一风险进一步升高。3.器官功能损害：急性高血糖可诱发心肌细胞氧化应激，增加术后心血管事件风险；同时，影响肾脏血流动力学，加剧术后肾损伤；而低血糖（尤其是＜2.8mmol/L）可直接导致脑细胞能量供应不足，甚至诱发癫痫、昏迷等严重后果。血糖异常对外科患者的多维度影响4.住院时间与医疗成本增加：血糖控制不佳的患者术后并发症发生率显著升高，平均住院时间延长3-5天，医疗成本增加30%-50%。围手术期血糖管理的特殊性与普通糖尿病管理不同，围手术期血糖管理面临三大挑战：1.应激性高血糖的普遍性：手术创伤、麻醉、疼痛、感染等应激因素导致儿茶酚胺、皮质醇等胰岛素拮抗激素分泌增加，即使非糖尿病患者也可能出现暂时性高血糖（“应激性高血糖”），其峰值多出现在术后24-72小时。2.血糖波动的动态性：术前禁食、术中输液、术后营养支持等治疗措施均可导致血糖快速波动，而血糖波动本身（即使平均血糖达标）比持续高血糖更能加重氧化应激与内皮损伤。3.个体需求的差异性：患者年龄、糖尿病类型、病程、并发症、手术类型（急诊/择期、大/小手术）、麻醉方式等因素均影响血糖管理目标与策略，需“量体裁衣”。血糖管理的核心目标基于循证医学证据，围手术期血糖管理的核心目标是：在避免低血糖的前提下，将血糖控制在可接受的范围内，最大限度减少血糖波动，降低并发症风险。具体目标值需结合患者个体情况（详见后文），但总体原则是：择期手术患者术前血糖应尽可能接近正常范围，术中与术后需维持相对稳定的血糖状态，避免极端值（＜3.9mmol/L或＞16.7mmol/L）。03术前血糖管理：为手术“铺路奠基”术前血糖管理：为手术“铺路奠基”术前阶段是血糖管理的关键窗口期，充分的准备可显著降低术中与术后风险。术前管理需围绕“评估-准备-教育”三大核心环节展开，重点解决“是否耐受手术”“如何调整血糖”“如何优化患者状态”三大问题。术前全面评估：识别风险，分层管理糖尿病与血糖状态评估-糖尿病类型与病程：明确是1型糖尿病（T1DM，胰岛素绝对缺乏）还是2型糖尿病（T2DM，胰岛素抵抗/相对缺乏），病程长短（＞10年者常合并微血管并发症）；对于新诊断的“高血糖状态”，需鉴别是应激性高血糖或隐匿性糖尿病。-血糖控制水平：检测空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）。HbA1c是评估近2-3个月平均血糖的“金标准”：HbA1c＜7%提示控制良好，7%-8%需谨慎评估，＞8%提示控制不佳，择期手术应推迟。-并发症筛查：重点评估微血管（视网膜、肾脏、神经病变）与大血管（心脑血管、周围血管）并发症。例如，增殖期视网膜病变患者术前需眼科会诊，避免术中眼压升高导致出血；估算肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min的患者需调整胰岛素/药物剂量。术前全面评估：识别风险，分层管理手术与麻醉风险分层-手术类型：大手术（如心脏手术、胃肠肿瘤根治术、胰十二指肠切除术）创伤大、应激强，血糖控制要求更严格；小手术（如体表肿物切除、疝修补术）应激较轻，可适当放宽目标。-麻醉方式：全麻对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用强于椎管内麻醉，更易导致血糖波动；合并困难气道的糖尿病患者需警惕喉镜操作中的血压与血糖波动。-紧急程度：急诊手术（如肠梗阻、消化道穿孔）需立即控制血糖（目标＜13.9mmol/L），而非追求“完美控制”；择期手术建议HbA1c＜8%再安排手术，特殊情况（如恶性肿瘤）需多学科讨论（MDT）权衡利弊。123术前准备：优化血糖，调整状态降糖方案的个体化调整-口服降糖药（OADs）：-二甲双胍：术前24小时需停用（肾功能正常者术后48小时恢复），因其可能增加术中乳酸酸中毒风险（尤其合并低灌注、低氧血症时）。-磺脲类/格列奈类：术前1天停用，此类药物促进胰岛素分泌，术中禁食易诱发低血糖；对于病程短、无并发症的T2DM患者，若血糖控制良好（FPG7-8mmol/L），可考虑术前不停用，但需术中加强监测。-α-糖苷酶抑制剂：术前无需停用，但需告知患者术后恢复经口饮食后再服用（避免肠外营养时无效）。-SGLT-2抑制剂：术前至少停用3天，因其可能增加泌尿生殖系感染风险（术后易发），且可能导致酮症酸中毒（尤其在脱水状态下）。术前准备：优化血糖，调整状态降糖方案的个体化调整-DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂：术前可继续使用，但需注意GLP-1受体激动剂可能延迟胃排空，影响术中麻醉（需提前告知麻醉医生）。-胰岛素治疗：-对于T1DM或口服药控制不佳的T2DM患者，术前需改用胰岛素治疗。方案包括：-基础胰岛素（如甘精胰岛素、地特胰岛素）：睡前皮下注射，剂量为每日总剂量的40%-50%；-餐时胰岛素（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素）：三餐前皮下注射，剂量为每日总剂量的50%-60%（按1:1分配或根据血糖谱调整）；-预混胰岛素（如门冬胰岛素30）：每日2次皮下注射，适用于血糖波动较小的患者。-术前1天晚需保证基础胰岛素剂量，避免“黎明现象”导致晨起高血糖；术晨禁食期间，停用餐时胰岛素，仅保留基础胰岛素（或1/2剂量，根据血糖监测调整）。术前准备：优化血糖，调整状态血糖监测与目标设定-监测频率：术前3天每日监测4-7次（三餐前+三餐后2h+睡前），必要时监测夜间血糖（凌晨3点），了解血糖波动规律。-目标血糖值：-择期手术：FPG7.0-8.0mmol/L，2hPG＜10.0mmol/L，HbA1c＜8%；-急诊手术：FPG＜13.9mmol/L，随机血糖＜16.7mmol/L（避免低血糖为前提）。术前准备：优化血糖，调整状态合并管理与状态优化-感染控制：合并皮肤、呼吸道、泌尿系感染等患者，需先控制感染再手术（感染是高血糖的常见诱因，也是术后并发症的危险因素）。01-营养支持：对于营养不良（如血清白蛋白＜30g/L）的患者，术前7-10天给予口服营养补充（ONS）或肠内营养，改善营养状态，提高手术耐受性。02-患者教育：向患者及家属解释血糖管理的重要性、术中术后监测配合要点、低血糖识别与处理（如心慌、出汗、饥饿感时立即口服15g碳水化合物），减轻患者焦虑（应激反应可升高血糖）。03特殊情况处理1.新诊断糖尿病或应激性高血糖：-若HbA1c≥6.5%或FPG≥7.0mmol/L，需行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）明确糖尿病诊断；-应激性高血糖（既往无糖尿病史，术后血糖＞10.0mmol/L）患者，若术后3天血糖仍＞7.8mmol/L，需复查HbA1c，明确是否为隐匿性糖尿病。2.糖尿病急性并发症：-糖尿病酮症酸中毒（DKA）或高渗高血糖状态（HHS）患者，需先纠正电解质紊乱、酸中毒，待血糖≤13.9mmol/L、酮体转阴后再手术（急诊手术例外）。04术中血糖管理：维持“稳态”，保障安全术中血糖管理：维持“稳态”，保障安全术中血糖管理的核心是减少血糖波动，避免低血糖与严重高血糖，为手术创造稳定的内环境。术中管理需结合手术时长、应激强度、麻醉方式等因素，制定动态调整方案。血糖监测：实时反馈，精准调控1.监测对象：所有接受中、大手术的糖尿病患者，以及术前血糖＞7.8mmol/L的非糖尿病患者；小手术、血糖正常的非糖尿病患者可不常规监测。2.监测频率：-手术时间＜2小时：每30-60分钟监测1次；-手术时间＞2小时：每15-30分钟监测1次（大手术如心脏手术、器官移植需更频繁）；-术中出现血流动力学不稳定（如大出血、低血压）时，需立即监测血糖（应激状态下血糖快速变化）。血糖监测：实时反馈，精准调控3.监测方法：-指尖血糖：操作简便，适用于手术时间短、血糖波动小的患者；-持续葡萄糖监测（CGM）：可提供实时血糖趋势图，预警低血糖，适用于复杂手术、血糖波动大的患者（目前术中应用逐渐增多）；-动脉血气分析：可同时监测血糖与血气，适用于大手术、危重患者（但价格较高，有创）。胰岛素与液体治疗方案术中血糖管理需遵循“先补充液体，后使用胰岛素”的原则，避免因脱水导致的高渗状态被误认为“高血糖”而盲目使用胰岛素。胰岛素与液体治疗方案液体治疗-无糖尿病患者：使用生理盐水（0.9%NaCl）维持输液，避免含糖液体（除非患者存在低血糖风险）；-糖尿病患者：-若术前血糖控制在7.0-10.0mmol/L，使用生理盐水+5%葡萄糖（按3-4g葡萄糖:1U胰岛素比例加入胰岛素），维持血糖4.4-10.0mmol/L；-若术前血糖＞10.0mmol/L，先用生理盐水补液，待血糖下降至10.0mmol/L以下后再加入胰岛素；-术中需根据出入量调整输液速度，避免补液不足（导致高渗）或过量（加重心脏负担）。胰岛素与液体治疗方案胰岛素治疗-给药途径：首选持续静脉泵入（RI输注），可快速调整剂量，避免皮下注射吸收延迟（术中体温、血流灌注变化影响皮下吸收）。-起始剂量：-血糖＜10.0mmol/L：无需胰岛素，仅补充液体；-血糖10.0-13.9mmol/L：胰岛素0.5-1.0U/h；-血糖13.9-16.7mmol/L：胰岛素1.0-2.0U/h；-血糖＞16.7mmol/L：胰岛素2.0-4.0U/h（需先补液，避免胰岛素导致细胞外液转移）。-剂量调整：根据血糖监测结果调整（“4-2-1原则”）：-血糖升高＞2.0mmol/L：增加胰岛素剂量20%-30%；胰岛素与液体治疗方案胰岛素治疗-血糖在目标范围内：维持原剂量；-血糖降低＞2.0mmol/L：减少胰岛素剂量20%-30%；-血糖＜3.9mmol/L：立即停用胰岛素，静脉推注50%葡萄糖20-40ml，每15分钟监测1次血糖，直至血糖≥5.0mmol/L。胰岛素与液体治疗方案特殊情况处理-术中大出血：大量输注库血（含保存液，含柠檬酸盐）可导致一过性低血糖，需每30分钟监测血糖；同时，失血导致应激反应增强，可能掩盖低血糖，需结合临床表现（心率加快、血压下降）综合判断。-体外循环（CPB）心脏手术：CPB期间胰岛素抵抗显著增强，胰岛素需求量增加2-3倍；复温后胰岛素敏感性逐渐恢复，需及时减少剂量，避免低血糖。麻醉与血糖的相互影响1.麻醉药物：-吸入麻醉药（如七氟烷）：可抑制胰岛素分泌，增加胰岛素抵抗，术中需增加胰岛素剂量；-静脉麻醉药（如丙泊酚）：长期输注可抑制脂肪分解，减少游离脂肪酸生成，间接改善胰岛素敏感性；-阿片类药物（如芬太尼）：对血糖影响较小，但可能导致术后恶心、呕吐，影响进食，需监测血糖。2.麻醉深度：麻醉过浅（术中知晓）可导致应激反应增强，血糖升高；麻醉过深可能抑制交感神经活性，掩盖低血糖症状，需维持适宜的麻醉深度（BIS值40-60）。05术后血糖管理：促进康复，预防并发症术后血糖管理：促进康复，预防并发症术后阶段是血糖管理的关键延续期，患者从应激高峰逐渐恢复，血糖管理需从“严格控制”过渡到“个体化维持”，重点解决“营养支持与血糖平衡”“并发症预防”“长期管理衔接”三大问题。血糖监测：动态评估，指导调整在右侧编辑区输入内容1.监测对象：所有接受中、大手术的患者，以及术后血糖＞7.8mmol/L的非糖尿病患者。-术后24小时内：每1-2小时监测1次（尤其使用胰岛素泵或静脉胰岛素者）；-术后24-72小时：每4-6小时监测1次（根据血糖波动调整）；-术后3天以上：若血糖稳定，可过渡至每日4次（三餐前+睡前）；-特殊情况（如使用糖皮质激素、感染、肠外营养）需增加监测频率。2.监测频率：降糖方案的过渡与优化术后降糖方案需根据患者“能否经口进食”“手术应激程度”“并发症风险”动态调整，核心原则是“从静脉胰岛素过渡到皮下胰岛素，再逐步过渡到口服降糖药或长期胰岛素”。降糖方案的过渡与优化不能经口进食（肠外营养/肠内营养）-方案：持续静脉胰岛素泵入，剂量根据营养液中葡萄糖输注速率调整（一般1-4g葡萄糖:1U胰岛素）；-调整：每4小时监测血糖，若血糖在4.4-7.8mmol/L，维持原剂量；若＞7.8mmol/L，增加胰岛素10%-20%；若＜4.4mmol/L，减少胰岛素20%-30%并补糖。-过渡：待患者开始经口进食＞50%目标量，停用静脉胰岛素，改为皮下胰岛素（基础+餐时）。降糖方案的过渡与优化能经口进食（流质/半流质/普食）1-基础胰岛素+餐时胰岛素：适用于T1DM、T2DM血糖控制不佳或大手术后患者；2-基础胰岛素：甘精胰岛素0.15-0.2U/kg/晚，或地特胰岛素0.15-0.2U/kg/晚；3-餐时胰岛素：三餐前门冬胰岛素，剂量为餐前血糖（mmol/L）-3×体重（kg）×0.1（或根据碳水化合物计算：1U胰岛素:10-15g碳水化合物）。4-预混胰岛素：适用于T2DM、血糖波动较小、出院后能自我管理的患者（如门冬胰岛素30，早餐前8-12U，晚餐前6-8U，根据血糖调整）。5-口服降糖药：适用于T2DM、血糖轻度升高（FPG7.0-10.0mmol/L）、无并发症者；降糖方案的过渡与优化能经口进食（流质/半流质/普食）-二甲双胍：术后48小时、胃肠功能恢复后可小剂量起始（0.5gbid），逐渐加至足量；1-α-糖苷酶抑制剂：适用于餐后高血糖为主的患者（如阿卡波糖，50mgtid，与第一口饭同服）；2-DPP-4抑制剂：适用于肾功能轻度不全者（如西格列汀，50mgqd，无需调整剂量）。3降糖方案的过渡与优化特殊情况-使用糖皮质激素：术后使用地塞米松、氢化可的松等药物可导致应激性高血糖，需增加胰岛素剂量（一般糖皮质等效剂量每增加1mg，胰岛素增加0.1-0.2U/kg）；停用糖皮质激素后，胰岛素需逐渐减量。-合并感染/脓毒症：感染导致胰岛素抵抗加重，胰岛素需求量增加50%-100%；同时需积极控制感染（引流、抗生素），感染控制后胰岛素敏感性逐渐恢复。营养支持与血糖管理的协同术后营养支持是促进伤口愈合、器官功能恢复的基础，需与血糖管理“同步规划”，避免“重营养、轻血糖”或“控血糖、轻营养”。1.营养需求评估：-能量：25-30kcal/kg/d（根据应激程度调整，大手术可增加至30-35kcal/kg/d）；-蛋白质：1.2-1.5g/kg/d（合并低蛋白血症者可增加至1.5-2.0g/kg/d）；-碳水化合物：占总能量的50%-60%（避免过高，＜5mg/kg/min，即300-400g/d），选择缓释碳水化合物（如淀粉、膳食纤维）。营养支持与血糖管理的协同2.营养支持途径：-肠内营养（EN）：首选（如术后24-48小时内启动EN），可维护肠道屏障功能，减少感染风险；推荐使用“糖尿病专用型EN配方”（低糖、高纤维、含缓释淀粉）；-肠外营养（PN）：仅用于EN禁忌或不足者（如肠梗阻、短肠综合征），需添加外源性胰岛素（一般1U胰岛素:4-6g葡萄糖，同时补充脂肪乳1-1.5g/kg/d提供部分能量）。3.血糖与营养的动态平衡：-若EN/PN期间血糖＞10.0mmol/L，需增加胰岛素剂量（每增加1mmol/L血糖，胰岛素增加0.01-0.02U/kg/h）；-若血糖＜4.4mmol/L，需暂停含糖营养液，静脉推注50%葡萄糖20ml，并调整胰岛素剂量。并发症的预防与处理1.低血糖：-风险因素：胰岛素过量、进食延迟、活动量增加、肝肾功能不全；-预防：术后早期减少胰岛素剂量（为术前剂量的70%-80%），避免空腹时使用大剂量胰岛素；-处理：立即停止胰岛素，口服15g碳水化合物（如糖水、饼干），15分钟后复测血糖，若未达标重复，直至血糖≥5.0mmol/L；意识障碍者静脉推注50%葡萄糖20-40ml，随后10%葡萄糖持续静滴（1-2mg/kg/min）。并发症的预防与处理2.高血糖与感染：-预防：严格控制血糖（目标4.4-10.0mmol/L），维持血糖波动＜3.0mmol/L/2h；加强切口护理，保持引流管通畅；-处理：若出现切口红肿、渗液、发热（＞38℃），需立即行分泌物培养、血常规检查，根据药敏结果使用抗生素，同时调整胰岛素剂量（增加20%-30%）。3.切口愈合不良：-预防：保证蛋白质摄入（1.5-2.0g/kg/d），补充维生素C（1-2g/d）、锌（15-30mg/d）；控制血糖＜10.0mmol/L；-处理：若切口裂开、渗液增多，需清创引流，使用促生长因子（如重组人表皮生长因子），必要时再次缝合。出院计划与长期管理衔接在右侧编辑区输入内容术后血糖管理并非“出院即结束”，需为患者制定“个体化出院方案”，衔接院内与长期管理。-血糖控制情况（FPG、2hPG、HbA1c）；-降糖方案（胰岛素/口服药剂量、用法）；-并发症情况（切口愈合、感染、低血糖事件）；-自我管理能力（血糖监测、胰岛素注射、低血糖识别与处理）。1.出院前评估：-时间：出院后1周、2周、1个月复诊，之后每3个月复查HbA1c；-内容：调整降糖药物剂量，评估并发症，指导饮食与运动，解答患者疑问。2.出院后随访：出院计划与长期管理衔接3.患者教育：-饮食：定时定量，低盐低脂高纤维，控制总热量（如T2DM患者每日主食200-300g，蛋白质1.2-1.5g/kg/d，脂肪＜30%总能量）；-