DRG付费试点项目实施方案

DRG付费试点项目实施方案为深化医疗保障支付方式改革，提升医保基金使用效率，规范医疗服务行为，推动医疗机构精细化管理，结合本地医疗服务体系与医保管理实际，依据国家医疗保障局DRG付费改革工作部署，制定本实施方案。一、实施背景与总体目标（一）实施背景当前医保基金面临结构性支出压力，传统按项目付费易引发过度医疗、费用不合理增长等问题。DRG付费通过按疾病诊断、治疗方式、资源消耗等维度分组付费，可引导医疗机构优化成本控制与服务质量，契合深化医改与医保高质量发展要求。结合本地医疗资源分布、信息化基础及医疗机构管理水平，经研究决定开展DRG付费试点。（二）总体目标通过试点，建立科学合理的DRG付费体系，实现三个核心目标：提升医保基金使用效率，降低不合理医疗支出；提升医疗机构管理精细化水平，促进成本控制与质量提升；形成可复制、可推广的DRG付费管理经验。试点期内，试点医疗机构DRG入组率≥95%，医保基金支出增长幅度控制在合理区间，患者个人负担不增加且满意度稳步提升。二、试点范围与实施对象（一）试点区域选取本市（或某区域）内医疗资源丰富、信息化基础较好的X个区县作为试点区域，覆盖不同层级医疗机构，兼顾城乡医疗服务特点。（二）试点医疗机构试点对象为试点区域内二级及以上公立医疗机构（含综合医院、专科医院），后期逐步纳入符合条件的民营定点医疗机构。基层医疗卫生机构暂不纳入，待基础条件成熟后探索衔接机制。三、实施步骤与核心任务（一）筹备启动阶段（第1-3个月）1.组织架构搭建：成立由医保、卫健、财政、医疗机构等部门组成的试点工作领导小组，下设技术组、数据组、督查组，明确职责分工。2.政策与技术培训：邀请DRG领域专家开展分层培训，覆盖医保经办人员、医院管理人员、临床医师、病案编码员等，确保关键岗位人员掌握DRG分组、病案质控、费用管理等技能。3.基础数据采集与治理：指导试点医院规范填报病案首页，开展ICD-10、ICD-9-CM-3编码培训，建立病案质量三级审核机制（科室自查、医院质控、医保复核）。同步采集近3年医保结算数据、医疗服务成本数据，为分组与权重测算提供依据。（二）模拟运行阶段（第4-6个月）1.DRG分组器调试：基于国家版DRG分组方案，结合本地疾病谱、治疗习惯优化分组规则，开发或适配DRG分组软件，完成与医保信息平台、医院HIS系统的对接测试。2.权重与费率测算：通过历史数据回归分析测算各DRG组权重（反映资源消耗差异），结合医保基金预算确定年度支付费率（每权重对应的医保支付标准）。组织专家论证，确保权重与费率科学合理。3.模拟结算与反馈：以试点医院近1年真实病例为样本开展DRG模拟付费结算，分析医疗机构收支变化、患者负担影响等，收集反馈意见并优化分组、权重或支付政策。（三）正式实施阶段（第7个月起）1.医保支付管理：医保经办机构按DRG分组结果与支付标准按月预拨付费用，年度末清算。建立“超支合理分担、结余适度留用”机制：超支部分医保与医院按比例分担（如医保承担60%、医院承担40%），结余部分用于医院学科建设、人员激励等。2.医疗服务协同管理：卫健部门联合医保部门出台DRG下的医疗质量考核指标（如低风险组死亡率、重返手术室率等），将DRG付费与医院等级评审、绩效考核挂钩，引导医院控费同时保障质量。3.动态监测与监管：依托医保智能监控系统，实时监测DRG分组合规性、费用偏离度等，对异常病例开展专项稽查，确保基金安全。四、DRG分组与支付政策设计（一）分组方案优化以国家《DRG分组与付费技术规范》为基础，结合本地疾病谱特点（如地方病、多发病）细化调整分组。例如，针对本地高发的呼吸系统疾病，在“慢性阻塞性肺疾病”组下增设“急性加重伴呼吸衰竭”亚组，精准反映治疗成本差异。（二）权重与费率确定1.权重测算：采用“成本法”与“点数法”结合的方式，以试点医院近3年病例实际成本为基础计算权重，结合专家打分修正特殊病例组（如罕见病、新技术治疗组）权重。2.费率确定：根据医保基金年度预算（扣除预留风险金）、预计覆盖的DRG病例总权重，计算年度支付费率。每年根据基金收支、医疗成本变化动态调整费率（调整幅度不超过±5%）。（三）特殊病例处理对住院时间超长（超过同组平均住院日2倍）、费用超高（超过同组均费用3倍）的“特殊病例”，采用“成本加成”或“按项目付费”方式单独结算，避免医疗机构推诿重症患者。五、数据治理与信息化支撑（一）病案质量管理建立“临床-病案-医保”协同的病案质量管理体系：临床医师规范填写病历，病案编码员定期考核（编码准确率≥95%），医保部门定期抽查整改，与医疗机构年度考核挂钩。（二）数据采集与传输试点医院按要求实时上传病案首页、费用明细等数据（传输准确率100%）。医保部门搭建DRG数据中台，清洗、校验数据，形成标准化数据仓库，支撑分组、付费、监管。（三）信息化系统建设升级医保信息平台DRG模块，实现分组、结算、监控全流程线上化；推动试点医院HIS、电子病历系统与医保平台对接，为临床医师提供DRG分组、费用预警等辅助决策功能。六、政策配套与协同机制（一）医疗服务价格调整建立与DRG付费相适应的医疗服务价格动态调整机制，重点调整体现医务人员技术劳务价值的项目（如手术、中医诊疗）价格，降低药品、耗材加成影响。每年评估DRG分组成本结构，调整价格偏离成本的项目。（二）医保监管强化将DRG付费监管纳入医保智能监控系统，设置“分组合规性”“费用合理性”等监控维度，对高套分组、分解住院等行为自动预警。联合卫健部门开展专项检查，对违规机构采取约谈、扣减医保费用等措施。（三）部门协同联动建立医保、卫健、财政、市场监管等部门月度会商机制，协调解决政策冲突、数据共享、医疗行为监管等问题。例如，卫健部门在医院等级评审中增加DRG管理指标，财政部门对试点医院给予信息化建设补贴。七、监测评估与持续优化（一）监测指标体系建立“基金-医疗-患者”三维监测指标：基金维度：DRG支付占比、基金支出增长率、超支/结余率；医疗维度：DRG入组率、病例组合指数（CMI）、平均住院日、次均费用；患者维度：个人自付比例、患者满意度、重返住院率。（二）评估与改进每季度开展“医疗机构自评+第三方评估”，分析DRG付费对医疗行为、基金安全、患者体验的影响。针对问题（如某DRG组权重偏低导致医院推诿病例），及时优化分组、权重或支付政策。八、保障措施（一）组织保障成立由市政府分管领导任组长的DRG试点工作领导小组，定期研究解决重大问题。各试点区县、医疗机构成立专项工作组，明确“一把手”负责制。（二）技术保障聘请国内DRG领域专家组成技术顾问团队，为分组方案、数据治理等提供专业支持。依托本地高校、科研机构开展DRG相关课题研究。（三）宣传培训通过官方媒体、医疗机构宣传栏等宣传DRG政策，消除患者顾虑。针对医疗机构人员开展分层次、常态化培训，提升DRG管理能力。（四）风险防控建立DRG试点风险应急预案：设立医保风险储备金（按年度基金预算的5%计提），强化高风险病例临床路径管