2025年心血管内科药物治疗案例分析试卷及答案解析

2025年心血管内科药物治疗案例分析试卷及答案解析一、病例资料与单选诊断题【病例1】患者男，58岁，因“阵发性胸痛3年，加重伴出汗2小时”入院。既往：高血压12年，最高180/110mmHg，未规律服药；2型糖尿病6年，HbA1c8.2%；吸烟30包年。查体：BP165/98mmHg，HR102次/分，SpO₂96%，双肺底少量湿啰音，心尖区S₃。ECG：V₂～V₅ST段压低0.2mV伴T波倒置；cTnI0.08ng/mL（正常<0.04）。急诊给予阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg、瑞舒伐他汀20mg、美托洛尔缓释片47.5mg后收入CCU。入院第4小时患者再发胸痛，ECG示V₂～V₄ST段较前抬高0.15mV，cTnI升至1.9ng/mL。1.该患者此次再发胸痛最恰当的诊断是A.变异型心绞痛B.急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）进展为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）C.急性心包炎D.主动脉夹层累及冠状动脉答案：B解析：首次cTnI已升高，ST段压低，符合NSTEMI；随后ST段动态抬高伴cTnI再次跃升，提示血栓进展、冠脉急性闭塞，演变为STEMI。2.针对再发胸痛，下列药物调整中最优先的是A.立即静脉推注肝素5000U并维持静滴B.将美托洛尔剂量加倍口服C.加用曲美他嗪35mgbidD.换用氯吡格雷600mg负荷答案：A解析：血栓进展为STEMI，需紧急再灌注前尽快强化抗凝；肝素为Ⅰ类推荐，其他选项不能快速开通血管。【病例2】患者女，44岁，因“活动后气短1年，晕厥1次”就诊。超声示右室扩大、收缩功能减弱，估测肺动脉收缩压78mmHg。NTproBNP1820pg/mL。6分钟步行距离320m。心导管测mPAP48mmHg，PAWP6mmHg，PVR9.8WU。肝肾功能正常。给予西地那非20mgtid口服，2周后复查6分钟步行增至380m，但mPAP仍46mmHg。3.根据2022ESC/ERS指南，下一步应A.停用西地那非，换用利奥西呱1mgtidB.继续西地那非并加用马昔腾坦10mgqdC.继续西地那非并加用司来帕格200μgbidD.直接静脉依前列醇持续泵入答案：B解析：患者属于WHO第1类肺动脉高压，低危或中危，初始单药治疗反应不佳，应进入双联靶向治疗：PDE5i+ERA，马昔腾坦为首选口服ERA。4.若患者加用马昔腾坦3个月后出现踝部水肿，下肢凹陷性++，最合理的处理是A.立即停用马昔腾坦B.加用呋塞米20mgqd并限盐，继续靶向药C.换用安立生坦5mgqdD.加用螺内酯25mgqd并监测血钾答案：B解析：ERA常见水钠潴留，轻中度水肿可通过利尿剂控制，无需停药；马昔腾坦与安立生坦同属ERA，互换意义不大。二、配伍题（A～E选项供共用，每题仅选一项，答案可重复）A.维立西呱2.5mgqdB.伊伐布雷定5mgbidC.达格列净10mgqdD.非洛地平缓释片5mgqdE.阿利吉仑150mgqd【病例3】患者男，67岁，HFrEF（LVEF28%），NYHAⅢ级，已规范使用ARNI/β阻滞剂/MRA，窦律，HR82次/分，BP98/62mmHg，eGFR48mL/min，血钾5.1mmol/L，BNP520pg/mL。5.为降低心血管死亡或心衰住院风险，首选加用答案：C解析：DAPAHF研究证实达格列净在ARNI基础上仍可额外降低事件，且对血压、血钾影响小。6.若患者2周后仍HR80次/分，LVEF未变，下一步可加用答案：B解析：伊伐布雷定降低窦性心率，改善HFrEF预后，SHIFT研究获益明确；血压偏低时不宜加用维立西呱或ARNI增量。三、计算与剂量调整题【病例4】患者男，75岁，体重60kg，房颤，CrCl30mL/min，拟使用达比加群酯预防卒中。7.按说明书推荐，合适剂量为A.150mgbidB.110mgbidC.75mgbidD.220mgqd答案：B解析：RELY亚组显示CrCl30～50mL/min、年龄≥75岁、体重≤60kg三者满足其二，推荐110mgbid以降低出血。8.若患者联用维拉帕米缓释片240mgqd，达比加群剂量应调整为A.不变B.改为75mgbidC.停用达比加群D.改为110mgqd答案：B解析：维拉帕米为Pgp强抑制剂，CrCl<50mL/min时达比加群血药浓度升高，说明书建议减至75mgbid（美国FDA标签）。四、多选题（每题2分，少选得0.5分，错选0分）【病例5】患者女，52岁，系统性红斑狼疮10年，此次因“气促加重”入院。超声示LibmanSacks赘生物位于二尖瓣前叶，最大径8mm，轻中度二尖瓣反流，LVEF55%，无血栓。ACLIgM80MPL，ACLIgG120GPL，抗β₂GPI阳性。9.根据2023ESC心瓣膜病指南，下列哪些情况需启动华法林（目标INR2～3）A.合并系统性红斑狼疮活动B.赘生物>10mmC.既往有动脉血栓事件D.合并房颤E.合并中重度二尖瓣狭窄答案：C、D、E解析：单纯LibmanSacks赘生物<10mm、无血栓、无房颤或既往动脉事件，不推荐抗凝；若合并房颤、既往动脉血栓或瓣膜狭窄导致血流淤滞，则Ⅰ类指征。10.若患者同时出现血小板60×10⁹/L，下列药物可谨慎使用A.低剂量阿司匹林100mgqdB.华法林起始2.5mgqdC.利伐沙班15mgqdD.磺达肝癸钠2.5mgscqdE.氯吡格雷75mgqd答案：A、B解析：血小板<70×10⁹/L时出血风险高，口服抗凝需个体化；低剂量阿司匹林相对安全，华法林可小剂量起始并严密监测；DOAC与磺达肝癸钠在此范围无证据，氯吡格雷增加出血，均不推荐。五、综合用药分析与处方审核题【病例6】患者男，62岁，冠心病PCI术后第18个月，复查LDLC1.6mmol/L，HDLC1.0mmol/L，TG2.8mmol/L，ALT68U/L（正常<40），Cr78μmol/L。目前用药：阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd、瑞舒伐他汀20mgqd、依折麦布10mgqd、美托洛尔缓释95mgqd。11.针对ALT升高，下列处理最合理的是A.立即停用瑞舒伐他汀，换用普伐他汀40mgqnB.瑞舒伐他汀减量至10mgqd，4周后复查肝功C.停用所有调脂药，先保肝治疗D.加用多烯磷脂酰胆碱静脉滴注答案：B解析：ALT<3倍正常上限，无胆红素升高，考虑他汀相关轻度肝酶异常，可先减量观察；普伐他汀虽亲水，但证据级别不优于减量原药；无需完全停用或静脉保肝。12.若患者LDLC目标<1.4mmol/L且降幅≥50%，当前方案仍不达标，下一步应A.加用PCSK9抑制剂140mgscq2wB.将瑞舒伐他汀增至40mgqdC.换用阿托伐他汀40mgqnD.停用依折麦布，改用贝特类答案：A解析：已使用高强度他汀+依折麦布仍未达标，指南推荐直接加用PCSK9抑制剂，可再降LDLC约60%，且安全。六、临床路径与序贯治疗题【病例7】患者男，70岁，急性STEMI（前壁），发病2.5h行PPCI，于LAD近段植入3.0×24mm钴铬支架1枚，血流TIMI3级。术后第1天：BP110/70mmHg，HR58次/分，LVEF42%，eGFR55mL/min，无出血。13.关于术后12个月内抗血小板策略，下列方案循证证据最强的是A.阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid12个月B.阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd12个月C.阿司匹林100mgqd+替格瑞洛60mgbid6个月后停用替格瑞洛D.阿司匹林100mgqd+普拉格雷10mgqd6个月后停用普拉格雷答案：A解析：PEGASUSTIMI54证实替格瑞洛90mgbid持续12个月较安慰剂降低MACE，且支架术后1年内高剂量DAPT获益明确；60mg剂量用于1年后延长阶段。14.若患者术后第5天出现显性血尿，Hb下降15g/L，Scr升至1.5mg/dL，PLT180×10⁹/L，最合理的抗栓调整是A.停用阿司匹林，继续替格瑞洛B.停用替格瑞洛，继续阿司匹林C.两种抗血小板均停用，改用磺达肝癸钠D.替格瑞洛减量至60mgbid答案：A解析：出血评分CRUSADE中危，血尿首先考虑阿司匹林相关肾小球微出血，可停阿司匹林保留替格瑞洛，维持P2Y₁₂单药抗血小板，降低出血同时减少支架血栓。七、药物相互作用与不良反应鉴别题【病例8】患者女，68岁，房颤，CHA₂DS₂VASc4分，HASBLED2分，长期服用利伐沙班20mgqd。因痛风急性发作，当地诊所给予秋水仙碱0.5mgtid口服，第3天患者出现全身肌肉疼痛、尿呈酱油色，CK18000U/L，Scr2.3mg/dL（基线1.0）。15.导致该不良反应最可能的机制是A.利伐沙班抑制秋水仙碱肾脏排泄，秋水仙碱血药浓度升高致横纹肌溶解B.秋水仙碱直接抑制CYP3A4，使利伐沙班浓度升高导致出血C.利伐沙班诱导Pgp，秋水仙碱失效诱发痛风加重D.秋水仙碱与利伐沙班协同抑制凝血因子X，导致肌肉出血答案：A解析：秋水仙碱为Pgp底物，利伐沙班为Pgp抑制剂，联用可致秋水仙碱清除下降2～3倍，出现肌肉毒性、横纹肌溶解；临床表现为CK显著升高、酱油尿、急性肾损伤。16.针对该患者，下列处理不恰当的是A.立即停用秋水仙碱与利伐沙班B.静脉补液、碱化尿液C.启动血液透析以清除肌红蛋白D.当CK>5000U/L且尿量<0.5mL/kg/h时考虑透析答案：C解析：横纹肌溶解透析指征为严重高钾、酸中毒、容量过负荷或尿量显著减少，并非单纯CK升高即透析；利伐沙班可暂停，但秋水仙碱必须停用。八、循证医学与指南解读题【病例9】患者男，55岁，肥厚型心肌病（最大室壁厚度22mm），静息LVOT压差18mmHg，Valsalva动作后压差升至86mmHg，NYHAⅢ级，伴阵发性房颤。已使用美托洛尔缓释片150mgqd，仍胸闷明显。17.根据2020AHA/ACC指南，下一步首选加用A.地尔硫䓬缓释片180mgqdB.丙吡胺150mgqidC.维立西呱2.5mgqdD.利奥西呱1mgtid答案：B解析：对β阻滞剂无效的梗阻性HCM，推荐加用丙吡胺（Ⅰ类），可显著降低LVOT压差并改善症状；钙拮抗剂为二线，维立西呱与利奥西呱无适应证。18.若患者合并房颤，CHA₂DS₂VASc3分，下列抗凝方案中证据最充分的是A.华法林INR2～3B.利伐沙班20mgqdC.阿哌沙班5mgbidD.达比加群150mgbid答案：A解析：HCM合并房颤目前指南仍优先推荐华法林，因NOAC在HCM人群的大型研究数据有限；小样本荟萃提示NOAC可能安全，但证据等级不及华法林。九、特殊人群与妊娠用药题【病例10】患者女，29岁，孕24周，因“心悸、气促”就诊。ECG示房扑2:1传导，心室率150次/分；超声示左房扩大，LVEF50%，无结构性瓣膜病。已尝试地高辛0.25mgqd3天，心室率仍140次/分。19.下列药物中，可安全用于控制心室率的是A.美托洛尔缓释片47.5mgqdB.地尔硫䓬缓释片90mgbidC.普罗帕酮150mgtidD.胺碘酮200mgqd答案：A解析：妊娠中晚期选择性β₁阻滞剂（美托洛尔）为Ⅰ类推荐，胎儿安全性较好；地尔硫䓬、普罗帕酮、胺碘酮均存在胎儿不良反应风险，属C/D级。20.若患者突发血流动力学不稳定（BP80/50mmHg，意识模糊），首选处理为A.静脉推注胺碘酮150mgB.同步直流电复律50JC.静脉地尔硫䓬10mgD.紧急剖宫产后再电复律答案：B解析：孕妇血流动力学不稳定房扑，同步电复律安全有效，不影响胎儿；药物复律在此时效慢且风险高。十、长程管理与随访监测题【病例11】患者男，65岁，慢性心衰（LVEF32%），已用ARNI200mgbid、美托洛尔缓释190mgqd、螺内酯25mgqd、达格列净10mgqd。近1周自测体重增加2.5kg，下肢凹陷性水肿+，夜间阵发性呼吸困难1次。21.下列调整中最符合2022ESC指南“充血利尿阶梯”策略的是A.将呋塞米由40mgqd改为40mgivqd，加用托伐普坦15mgqdB.将螺内酯增至50mgqdC.将达格列净减至5mgqdD.将美托洛尔减量至95mgqd答案：A解析：体重快速增加提示液体潴留，首选增加袢利尿剂剂量或改为静脉，托伐普坦对低钠者尤佳；ARNI、β阻滞剂、SGLT2抑制剂为改善预后药物，不应因充血而减量。22.若患者3天后尿量>5L/24h，血钠升至148mmol/L，下列处理正确的是A.停用托伐普坦，继续口服呋塞米B.停用所有利尿剂C.将呋塞米减至20mgqd，允许自由饮水D.静脉输注5%葡萄糖500mL答案：A解析：托伐普坦可致快速高钠，一旦体重下降>2kg或血钠>145mmol/L应停用；袢利尿剂继续但需减量，并监测电解质，无需静脉补糖。十一、综合处方设计题（请写出完整医嘱，并说明理由）【病例12】患者男，72岁，高血压20年，糖尿病肾病Ⅳ期（CrCl25mL/min），冠心病PCI术后3年，近期反复心绞痛。冠脉造影示LAD支架内再狭窄70%，未达再次PCI指征。超声：LVEF45%，左室肥厚。血压目标<130/80mmHg，HbA1c7.5%，LDLC2.2mmol/L。目前用药：氨氯地平10mgqd、美托洛尔缓释95mgqd、辛伐他汀20mgqn、格列