基底细胞癌合并生长缓慢个案护理

基底细胞癌合并生长缓慢个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，65岁，退休工人，于2025年3月10日因“左面颊肿物3年，缓慢增大1年”入院。患者既往有2型糖尿病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，2次/日），空腹血糖控制在6.2-7.5mmol/L；高血压病史5年，口服硝苯地平控释片（30mg/次，1次/日），血压维持在130-145/80-90mmHg。无药物过敏史，无手术外伤史，无肿瘤家族史。患者长期户外工作，日晒暴露时间长，吸烟史40年（每日10支，未戒烟），偶饮酒（每周1-2次，每次约50ml白酒）。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因发现左面颊部出现“米粒大小”肤色丘疹，无疼痛、瘙痒、破溃等不适，未予重视。此后肿物缓慢增大，1年前增至“黄豆大小”，且表面出现轻微脱屑，偶有轻微刺痛感，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无改善。近3个月肿物进一步增大至“蚕豆大小”，边界清晰，质地较硬，表面可见少量毛细血管扩张，遂至我院皮肤科就诊。门诊行左面颊肿物穿刺活检，病理结果提示“基底细胞癌（结节溃疡型），肿瘤细胞分化中等，未见明显浸润性生长”（病理号：2025SK0386），为进一步治疗收入我科。（三）身体评估一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/85mmHg，身高172cm，体重68kg，BMI22.9kg/m²。意识清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作。专科评估：左面颊部可见一大小约2.3cm×1.9cm的类圆形肿物，边界清晰，质地坚韧，表面呈淡红色，可见散在细小毛细血管扩张，无破溃、渗液，触之无明显压痛，活动度可，与深部组织无明显粘连。肿物周围皮肤无红肿、色素沉着，左侧颌下、耳后淋巴结未触及肿大。其他系统评估：皮肤黏膜完整，无黄染、皮疹；巩膜无黄染，结膜无充血；咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；神经系统检查未见异常。（四）辅助检查病理检查：左面颊肿物穿刺活检示基底细胞癌（结节溃疡型），肿瘤细胞呈巢状分布，周边细胞呈栅栏状排列，可见少量黏液样基质，无明显核分裂象，未见侵犯神经、血管（病理号：2025SK0386）。影像学检查：面部增强CT（CT号：2025CT1247）示左面颊皮下软组织内可见类圆形低密度影，大小约2.4cm×2.0cm，边界清晰，增强扫描轻度强化，未见明显侵犯皮下脂肪层及面部肌肉，左侧颌下、颈部淋巴结无肿大，颅骨骨质未见异常。胸部CT未见明显异常，腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见明显占位性病变。实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比63.2%，淋巴细胞百分比30.5%，血红蛋白136g/L，血小板258×10⁹/L；空腹血糖7.1mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白6.7%；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.3μmol/L，血肌酐86μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL，甲胎蛋白（AFP）1.8ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.2ng/mL，均在正常参考范围。其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；肺功能检查示通气功能正常。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损风险与基底细胞癌肿物侵犯面颊皮肤组织、后续手术切除肿物导致皮肤缺损有关。患者左面颊肿物已存在3年，虽目前无破溃，但肿瘤细胞持续存在可能进一步破坏皮肤结构，且手术需切除肿瘤及周边0.5-1.0cm正常组织以保证切缘阴性，术后会形成皮肤创面，存在皮肤完整性受损的明确风险。（二）焦虑与对基底细胞癌疾病认知不足、担心手术效果及术后瘢痕影响外观有关。患者因肿物生长缓慢前期未重视，确诊癌症后出现明显担忧，多次询问“是否会转移”“手术会不会留大疤”，夜间睡眠时长较入院前减少1-2小时，焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑）。（三）知识缺乏与缺乏基底细胞癌病因、治疗方法、术后护理及康复相关知识有关。患者长期户外工作未采取防晒措施，对“日晒与基底细胞癌的关联”认知不足；入院时无法准确描述疾病治疗流程，不清楚术后切口护理要点，对糖尿病、高血压控制与手术恢复的关系缺乏了解。（四）潜在并发症：感染与手术创伤、患者糖尿病史导致伤口愈合能力下降有关。患者空腹血糖7.1mmol/L（高于正常范围），糖尿病状态会抑制白细胞吞噬功能，降低机体抗感染能力；术后切口为Ⅱ类切口，若护理不当易发生细菌感染，可能出现切口红肿、渗液、发热等症状。（五）潜在并发症：切口愈合延迟与糖尿病史、肿瘤切除后皮肤缺损范围、患者年龄较大（65岁）导致组织修复能力减弱有关。患者糖化血红蛋白6.7%（提示近3个月血糖控制不佳），高血糖会延缓胶原蛋白合成；手术需切除约3.0cm×2.5cm范围的皮肤组织，创面较大，且老年患者皮肤弹性差、血液循环相对缓慢，均可能导致切口愈合时间延长。三、护理计划与目标（一）皮肤完整性维护计划与目标目标：术前患者左面颊肿物区域皮肤无破溃、感染；术后切口一期愈合，无皮肤缺损加重或继发损伤。计划：术前每日观察肿物外观（大小、颜色、有无渗液），指导患者避免摩擦、抓挠肿物区域；术后遵医嘱进行切口换药，保持敷料清洁干燥，观察切口愈合情况，必要时协助医生进行切口减张处理。（二）焦虑缓解计划与目标目标：患者入院72小时内SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常），能主动配合治疗，夜间睡眠时长恢复至6-7小时。计划：入院当日与患者进行15-20分钟沟通，讲解基底细胞癌生长缓慢、转移率低的特点（转移率＜0.1%），展示同类患者术后恢复案例图片；术前1日邀请主治医生向患者详细说明手术方式（局部麻醉下肿物扩大切除术+皮下分离缝合术）及瘢痕控制措施；每日评估患者情绪状态，必要时联系心理科医生会诊。（三）知识宣教计划与目标目标：患者出院前能准确复述基底细胞癌的主要病因（如长期日晒）、术后切口护理要点（如换药频率、避免沾水时间），掌握糖尿病、高血压药物服用及血糖、血压监测方法，知晓术后1个月、3个月的复查时间。计划：入院第2日采用“一对一宣教+图文手册”形式，讲解疾病相关知识（时长20分钟）；术前1日针对手术流程、术前准备（如禁食禁水时间、备皮范围）进行宣教；术后每日结合护理操作（如血糖监测、切口换药）强化相关知识；出院前进行知识掌握情况评估，不足部分补充讲解。（四）感染预防计划与目标目标：患者术后无发热（体温＜38.0℃），切口无红肿、渗液、脓性分泌物，血常规白细胞及中性粒细胞百分比维持在正常范围。计划：术前3日指导患者用温和洁面产品清洁面部，避免使用刺激性护肤品；术后遵医嘱使用头孢呋辛酯片（0.25g/次，2次/日，口服）预防感染，连续使用3天；每日监测体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），观察切口有无异常；保持病室环境清洁，每日通风2次，每次30分钟，限制探视人员。（五）切口愈合促进计划与目标目标：患者术后10-14天切口顺利拆线，拆线时切口无红肿、裂开，愈合良好（甲级愈合）。计划：术前协助医生控制患者血糖，遵医嘱调整二甲双胍剂量（增至0.85g/次，2次/日），监测空腹及三餐后2小时血糖，目标控制在空腹＜7.0mmol/L、餐后2小时＜10.0mmol/L；术后指导患者进食高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜）；每日观察切口愈合情况，若出现切口渗液较多或红肿，及时报告医生处理；拆线后指导患者使用硅酮凝胶预防瘢痕增生，促进皮肤修复。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预病情观察与基础护理：每日8:00、16:00观察左面颊肿物外观，记录大小（使用软尺测量最长径与最短径）、颜色、表面情况，未见肿物破溃或渗液；监测生命体征4次/日，血压波动在132-142/82-88mmHg，血糖监测3次/日（空腹、早餐后2小时、晚餐后2小时），入院第3日空腹血糖降至6.8mmol/L，餐后2小时血糖降至9.2mmol/L。指导患者保持面部清洁，每日用温水洁面2次，避免使用肥皂、洗面奶等刺激性清洁产品，洁面后用柔软毛巾轻轻吸干水分，禁止摩擦肿物区域。心理护理：入院当日发现患者SAS评分58分，存在中度焦虑，主动与患者沟通，告知“基底细胞癌是最常见的皮肤癌类型，生长缓慢，绝大多数患者通过手术切除可治愈，转移风险极低”，并展示3例同类患者术后1个月、3个月的面部恢复照片（隐去隐私信息），患者情绪明显缓解。入院第2日邀请心理科医生会诊，医生建议采用“放松训练”干预，指导患者每日睡前进行10分钟腹式呼吸训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），患者反馈夜间睡眠时长从4小时增至5.5小时。术前1日，主治医生向患者详细讲解手术步骤：“手术在局部麻醉下进行，先切除肿瘤及周边0.5cm正常皮肤，然后分离皮下组织拉拢缝合，切口长度约3.5cm，术后会用美容缝合技术减少瘢痕”，患者表示“清楚手术过程，不那么担心了”，当日SAS评分降至46分（轻度焦虑）。知识宣教：入院第2日发放《基底细胞癌护理手册》，采用“提问-解答”形式讲解知识：①病因：“您长期户外工作，日晒时间长，紫外线是导致基底细胞癌的主要原因，以后外出要做好防晒（戴帽子、涂防晒霜）”；②治疗：“手术是首选治疗方式，术后会送病理检查确认切缘是否干净，若切缘阳性可能需要二次手术，但您的肿瘤边界清晰，切缘阳性概率低”；③血糖控制：“您的糖尿病会影响伤口愈合，现在调整了二甲双胍剂量，要按时吃药，每天监测血糖，有异常及时告诉我们”。宣教后进行提问，患者能准确回答“日晒是病因”“手术要切周边正常皮肤”，但对“术后换药频率”不清楚，再次补充讲解“术后前3天每日换药1次，之后每2天换药1次，直至拆线”。术前准备：术前1日完成术前检查核对（血常规、凝血功能、肝肾功能等），结果均正常；指导患者术前12小时禁食、4小时禁水；面部备皮（范围：左面颊肿物周边5cm区域），备皮时动作轻柔，避免损伤肿物及周围皮肤；遵医嘱术前晚口服艾司唑仑片1mg助眠，患者夜间睡眠时长达6小时。术前30分钟为患者建立静脉通路（手背静脉），输注生理盐水500ml，确保术中液体通路通畅。（二）术后护理干预病情监测：患者于2025年3月15日在局部麻醉下行“左面颊基底细胞癌扩大切除术+皮下分离缝合术”，手术时长45分钟，术中出血约5ml，术后安返病房。返回病房后监测生命体征：体温36.6℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压140/86mmHg，给予鼻导管吸氧（2L/min），持续监测30分钟，生命体征平稳后停止吸氧。术后6小时内每1小时监测血压、脉搏1次，之后每2小时监测1次，直至术后24小时；血糖监测4次/日（空腹、三餐后2小时），术后第1日空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L，血糖控制良好。观察切口情况：术后切口覆盖无菌纱布，用弹力绷带适度加压包扎（避免过紧影响面部血液循环），术后2小时观察纱布无渗血，患者主诉切口轻微胀痛（疼痛评分3分，采用NRS评分法），未给予止痛药，指导患者通过听音乐转移注意力，30分钟后疼痛评分降至2分。切口护理：术后第1日（3月16日）8:00进行首次切口换药，揭开敷料后可见切口边缘整齐，无红肿、渗液，切口处皮肤颜色淡红，用生理盐水棉球轻轻擦拭切口周围皮肤，碘伏消毒（范围：切口周边5cm），更换无菌纱布后继续弹力绷带加压包扎。术后第2-3日每日换药1次，切口均无异常；术后第4日起每2日换药1次，术后第7日观察切口无红肿，少量新鲜肉芽组织生长，拆除弹力绷带，仅用无菌纱布覆盖。换药时严格执行无菌操作，戴无菌手套，避免触碰切口，每次换药后记录切口情况（如红肿程度、有无渗液、肉芽生长情况）。疼痛护理：术后每日评估疼痛情况（NRS评分），术后第1日疼痛评分3分，指导患者采用“音乐疗法”（播放患者喜欢的戏曲）、“放松训练”（腹式呼吸）缓解疼痛；术后第2日疼痛评分降至2分，患者表示“可以忍受”；术后第3日疼痛评分1分，无需特殊干预；术后第5日疼痛评分0分，患者无明显不适。期间未使用止痛药物，疼痛控制效果良好。感染预防：术后遵医嘱口服头孢呋辛酯片（0.25g/次，2次/日），指导患者按时服药，不可自行停药；每日监测体温4次，术后至出院体温均维持在36.2-36.8℃，无发热；术后第3日复查血常规，白细胞6.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比61.5%，均在正常范围；保持病室清洁，每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床头柜、床栏2次，地面清扫2次，通风2次/日，每次30分钟；限制探视人员，每次探视不超过2人，探视者需戴口罩、洗手后进入病房。饮食与营养护理：术后6小时指导患者进食温凉流质饮食（如米汤、藕粉），避免过热食物刺激切口；术后第1日过渡至半流质饮食（如小米粥、鸡蛋羹）；术后第2日可进食软食（如软面条、鱼肉泥）；术后第3日恢复普通饮食，指导患者选择高蛋白（鸡蛋、牛奶、鱼肉，每日蛋白质摄入量约1.5g/kg）、高维生素（新鲜蔬菜、水果，如菠菜、苹果）、易消化的食物，避免辛辣、油腻、刺激性食物（如辣椒、油炸食品）。患者每日进食情况良好，无恶心、呕吐、腹胀等不适，体重无明显下降。康复指导：术后第1日指导患者进行轻微面部活动（如缓慢睁眼、闭眼、轻微张口），避免剧烈面部运动（如大笑、用力咀嚼），防止切口裂开；术后第3日可进行正常张口、说话，但避免牵拉切口区域；术后第7日指导患者进行面部肌肉放松训练（如缓慢按摩面部非切口区域），促进面部血液循环。告知患者“术后10-14天拆线，拆线前切口不可沾水”，患者严格遵守，未出现切口沾水情况。（三）出院护理干预出院评估：患者于2025年3月25日出院（术后10天），出院时生命体征平稳（体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压135/83mmHg），切口愈合良好，无红肿、渗液，医生评估后决定次日（3月26日）拆线；空腹血糖6.6mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，血糖控制达标；SAS评分42分（正常范围），患者情绪稳定，对治疗效果满意。出院指导：①切口护理：拆线后24小时内切口不可沾水，24小时后可正常洁面，但避免用力摩擦切口区域；拆线后3日开始涂抹硅酮凝胶（每日2次，薄涂于瘢痕处），连续使用3个月，预防瘢痕增生；②血糖、血压管理：继续口服二甲双胍缓释片（0.85g/次，2次/日）、硝苯地平控释片（30mg/次，1次/日），每日监测血糖3次（空腹、早餐后2小时、晚餐后2小时）、血压2次（早晚各1次），记录监测结果，若血糖＞8.0mmol/L或血压＞150/95mmHg，及时就医；③防晒指导：外出时戴宽边帽子（遮挡面颊），涂抹SPF30+、PA+++以上的防晒霜（出门前15分钟涂抹，每2小时补涂1次），避免在10:00-16:00紫外线强烈时段长时间户外活动；④复查计划：术后1个月（4月25日）返院皮肤科复查，检查切口愈合情况及瘢痕增生情况；术后3个月（6月25日）复查面部CT，评估有无肿瘤复发；若出现切口红肿、疼痛、渗液或面部出现新的肿物，及时就诊；⑤生活方式指导：戒烟（提供戒烟门诊联系方式），限制饮酒（每周饮酒不超过1次，每次＜50ml白酒），保持规律作息，避免熬夜，适当运动（如散步，每日30分钟），增强机体抵抗力。随访计划：建立患者随访档案，记录患者姓名、联系方式、出院诊断、手术时间、复查时间；出院后1周（3月31日）电话随访，了解患者拆线后切口情况、血糖血压控制情况；出院后2周（4月8日）再次电话随访，评估瘢痕情况及硅酮凝胶使用情况；之后按照复查时间提醒患者返院，确保随访率100%。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本案例中，患者因左面颊基底细胞癌（生长缓慢型）入院，通过术前病情监测、心理护理、知识宣教，术后切口护理、感染预防、疼痛控制及出院指导，实现了预期护理目标：术前肿物区域皮肤无破溃、感染，患者焦虑情绪缓解（SAS评分从58分降至42分）；术后切口一期愈合（术后10天顺利拆线，无红肿、渗液），无感染、切口愈合延迟等并发症；患者出院前掌握疾病相关知识及自我护理方法，能准确复述复查时间、血糖监测方法及防晒要点，护理效果良好。（二）护理过程中的优点心理护理个性化：针对患者因“担心癌症转移、术后瘢痕”产生的焦虑，采用“疾病知识讲解+案例展示+放松训练”的组合干预方式，而非单一宣教，患者情绪缓解明显，从中度焦虑转为无焦虑，且夜间睡眠质量显著改善，为手术及术后恢复奠定了良好心理基础。血糖管理精细化：考虑到患者糖尿病史对切口愈合的影响，术前调整降糖药物剂量，术后加强血糖监测（每日3-4次），并结合饮食指导控制血糖，使患者空腹血糖从入院时7.1mmol/L降至出院时6.6mmol/L，为切口顺利愈合提供了保障，未出现因血糖控制不佳导致的愈合延迟。知识宣教分层化：根据患者入院、术前、术后、出院不同阶段的需求，分层开展知识宣教（如入院时讲解疾病病因，术前讲解手术流程，术后讲解切口护理，出院时讲解长期自我管理），并采用“宣教后提问”的方式评估掌握情况，及时补充未掌握内容，避免了“一次性宣教”导致的知识遗忘，提高了患者知识掌握度。（三）护理过程中的不足疼痛评估及时性不足：术后虽每日评估疼痛评分，但在术后第1日14:00时，患者主诉“切口胀痛加重”，此时距离上次疼痛评估（10:00，评分3分）已间隔4小时，未能做到“疼痛评分≥3分时每1小时评估1次”，虽后续通过非药物干预缓解疼痛，但存在疼痛变化监测不及时的问题，可能影响疼痛控制效果。防晒宣教细节不足：出院时虽向患者讲解了防晒的重要性及方法，但未针对“不同场景的防晒措施”进行细化（如室内靠近窗户时是否需要防晒、雨天是否需要防晒），患者出院后电话随访时询问“在家靠近窗户看电视，要不要涂防晒霜”，说明宣教细节不够全面，可能导致患者在部分场景下忽视防晒，增加肿瘤复发风险。瘢痕护理指导缺乏实操性：出院时指导患者“拆线后3日涂抹硅酮凝胶”，但未现场演示涂抹方法（如涂抹厚度、按摩方式），仅通过口头讲解，患者可能因操作不当影响瘢痕预防效果。电话随访时患者反馈“不知道涂多厚合适，怕涂少了没效果，涂多了浪费”，印证了实操指导的缺失。（四）护理改进