稽留流产清宫术后个案护理报告

稽留流产清宫术后个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，28岁，汉族，中学语文教师，孕1产0，末次月经2025年1月10日，预产期2025年10月17日。因“停经10周，阴道少量出血3天，B超提示胚胎停育”于2025年3月23日14:00入院。患者既往体健，无慢性病史、手术史及药物过敏史，否认吸烟、饮酒史，无接触有毒有害物质及放射性物质史，家族中无遗传病史。（二）主诉与现病史患者停经后于孕6周（2025年2月24日）自测尿HCG阳性，孕7周（3月3日）门诊B超提示“宫内早孕，孕囊大小2.1cm×1.5cm，可见胚芽长0.4cm及原始心管搏动”，血HCG28600IU/L，孕酮25.6ng/ml，当时无异常症状，遵医嘱常规产检。3天前（3月20日）无明显诱因出现阴道少量褐色分泌物，量约5ml/日，无腹痛、腰酸，无发热、恶心呕吐加重等不适，自行卧床休息后症状未缓解，遂于3月23日来院复诊。复诊时B超示“宫内早孕，孕囊大小3.5cm×2.2cm，胚芽长1.0cm，未见原始心管搏动，孕囊周围可见宽约0.3cm液性暗区”；血HCG8560IU/L（较孕7周明显下降），孕酮12.3ng/ml；血常规示白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；凝血功能示PT11.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB3.2g/L。门诊以“稽留流产”收入院，患者自发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠稍差（因担心病情），二便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：无高血压、糖尿病、甲状腺疾病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无腹部手术史，无输血史，青霉素、头孢类药物无过敏史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，从事教师工作5年，日常工作以久坐备课、授课为主，每周运动1-2次（快走30分钟），饮食规律，无偏食，月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经，末次月经2025年1月10日，经量与既往一致。婚育史：25岁结婚，配偶体健，无避孕1年余后本次妊娠，孕1产0，无流产史。（四）体格检查入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压118/75mmHg，身高162cm，体重56kg，BMI21.3kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。妇科检查：外阴已婚式，发育正常；阴道通畅，黏膜光滑，见少量褐色分泌物，无异味；宫颈光滑，无举痛、摇摆痛，宫颈口闭合，无组织物脱出；子宫前位，增大如孕8周大小，质软，活动可，无压痛；双侧附件区未触及异常包块，无压痛。（五）辅助检查超声检查：2025年3月23日（入院当日）经阴道B超：子宫大小6.8cm×5.5cm×4.9cm，宫内探及一孕囊，大小3.5cm×2.2cm，囊内可见胚芽长1.0cm，未见原始心管搏动，孕囊周围探及宽约0.3cm液性暗区（考虑少量积血）；双侧卵巢大小正常，左侧卵巢3.2cm×2.0cm，右侧卵巢3.0cm×1.8cm，双侧附件区未见明显异常回声。血生化检查：血HCG8560IU/L（参考值：孕7-12周7500-225000IU/L，本次结果低于同期正常范围且较孕7周下降）；孕酮12.3ng/ml（孕早期正常范围＞25ng/ml，本次结果偏低）；甲状腺功能：TSH2.3mIU/L（正常范围0.1-4.0mIU/L），FT3、FT4正常；肝肾功能、电解质均正常。感染相关检查：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，艾滋病病毒抗体阴性；白带常规：清洁度Ⅱ度，未见滴虫、霉菌，线索细胞阴性。凝血功能：PT11.5秒（正常范围11-14秒），APTT35.2秒（正常范围25-37秒），TT16.8秒（正常范围12-16秒，轻度延长，复查后15.5秒恢复正常），FIB3.2g/L（正常范围2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（正常范围＜0.5mg/L），排除凝血功能障碍。（六）诊疗经过入院后完善各项术前检查，无手术禁忌证（无严重心肺疾病、凝血异常、感染等），向患者及家属充分告知稽留流产的风险（如出血、感染、宫腔粘连等）及清宫术的必要性，签署手术知情同意书。于2025年3月25日09:30在静脉全麻下行“清宫术”，手术历时25分钟，术中顺利，刮出妊娠组织物约15g（含孕囊、胚芽及蜕膜组织），术中出血约30ml，刮出物送病理检查。术后患者安返病房，生命体征平稳（体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/72mmHg），遵医嘱给予：①头孢呋辛钠1.5g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每12小时1次，预防感染；②维生素C2g+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，补液支持；③缩宫素10U肌内注射，术后6小时1次，共2次，促进子宫收缩。术后6小时患者肛门排气，无恶心呕吐，诉下腹部轻微阵发性疼痛，阴道出血量少（约5ml），色淡红。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与清宫术后子宫收缩、手术创伤有关患者术后6小时诉下腹部阵发性疼痛，呈坠胀痛，视觉模拟评分（VAS）4分，疼痛发作时伴轻微出汗，无恶心呕吐，改变体位（屈膝仰卧位）后疼痛稍缓解，疼痛持续时间约10-15分钟/次，间隔30-60分钟发作1次。（二）焦虑：与担心手术效果、术后生育能力及胚胎停育原因有关患者入院后频繁向医护人员询问“这次手术会不会影响以后怀孕”“胚胎停育是不是我身体有问题”“下次怀孕还会出现这种情况吗”，夜间睡眠时长减少至5-6小时（既往7-8小时），入睡困难，SAS（焦虑自评量表）评分58分（轻度焦虑，正常范围＜50分），家属反映患者术前情绪紧张，食欲较平时下降。（三）有感染的风险：与手术操作、阴道出血、机体抵抗力下降有关患者清宫术后存在阴道出血（术后24小时内出血量约10ml），阴道黏膜与宫颈口处于开放状态，手术操作可能破坏阴道正常菌群平衡；术后机体处于应激状态，抵抗力暂时下降，若护理不当易发生生殖道感染（如子宫内膜炎、盆腔炎），表现为发热、阴道分泌物异味、下腹压痛等。（四）知识缺乏：与缺乏稽留流产术后护理及康复知识有关患者询问“术后多久能洗澡”“什么时候能上班”“术后需要忌口吗”“复查要查哪些项目”，对术后出血观察、个人卫生护理、活动与休息、饮食禁忌、复查时间等知识不了解，未掌握异常症状（如出血量增多、腹痛加剧）的应对方法。（五）潜在并发症：出血、宫腔粘连，与子宫收缩乏力、手术损伤子宫内膜有关患者术后虽出血较少，但清宫术可能损伤子宫内膜基底层，若子宫收缩乏力（如术后缩宫素使用不规律），可能导致出血增多（超过月经量）；手术操作可能引起子宫内膜粘连，表现为术后月经量明显减少、闭经、周期性腹痛等，远期可能影响生育。三、护理计划与目标（一）短期目标（术后1-3天）疼痛控制：患者术后24小时内疼痛VAS评分降至3分以下，术后3天内疼痛完全缓解，无需依赖止痛药物。焦虑缓解：患者术后3天内SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员、家属沟通术后恢复事宜，夜间睡眠时长恢复至7小时以上，食欲正常。感染预防：术后3天内患者体温维持在36.0-37.2℃，阴道分泌物无异味、颜色由淡红转为褐色再逐渐消失，血常规复查白细胞及中性粒细胞在正常范围，无下腹压痛、腰酸等感染征象。知识掌握：患者术后2天内能准确说出3项以上术后护理要点（如出血观察、个人卫生、活动要求），术后3天内能说出复查时间及项目。并发症预防：术后24小时内阴道出血量＜50ml，无头晕、乏力、面色苍白等贫血征象；术后3天内无宫腔粘连早期症状（如持续性腹痛、阴道出血突然停止）。（二）长期目标（术后1个月）身体恢复：患者术后1个月内月经按时来潮（周期与既往一致），经量正常（与既往相比无明显减少），无痛经加重或异常腹痛。知识全面掌握：患者能说出稽留流产常见病因（如染色体异常、内分泌失调）及后续备孕注意事项（如孕前检查项目），能自主安排术后康复与备孕计划。心理状态良好：患者无焦虑、抑郁情绪，SAS评分＜50分，能以积极心态面对后续妊娠，与家属沟通顺畅，家庭支持系统完善。无远期并发症：术后1个月复查B超提示子宫内膜厚度正常（≥0.8cm），无宫腔粘连；无慢性盆腔炎、继发不孕等远期并发症。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理药物干预：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，术后6小时患者疼痛VAS评分4分时首次给药，服药后1小时复查VAS评分降至2分；术后12小时患者诉疼痛VAS评分1分，遵医嘱调整用药频率为每24小时1次，术后24小时疼痛完全缓解，停止用药。用药期间观察患者有无胃肠道不适（如恶心、胃痛），患者未出现药物不良反应。非药物干预：①体位指导：协助患者取屈膝仰卧位，放松腹部肌肉，在腰背部垫软枕，减轻子宫对腹膜的牵拉，缓解疼痛；②热敷护理：用热水袋（温度40-45℃，外包毛巾，避免烫伤）热敷下腹部，每次15-20分钟，每天3次，热敷时观察皮肤颜色，防止烫伤；③呼吸放松训练：指导患者进行腹式呼吸，用鼻缓慢吸气3秒（腹部隆起），屏息1秒，用口缓慢呼气5秒（腹部收缩），每次训练10分钟，每天2次，缓解肌肉紧张，减轻疼痛感受；④分散注意力：为患者提供书籍、轻音乐，与患者聊其感兴趣的话题（如教学工作、兴趣爱好），每次15-20分钟，疼痛发作时增加分散注意力的频率，减少疼痛关注度。疼痛评估：术后每2小时评估1次疼痛（VAS评分、疼痛性质、持续时间、间隔时间），记录于护理单，根据疼痛变化调整护理措施，若疼痛VAS评分＞5分或疼痛性质改变（如持续性剧痛），及时报告医生排查异常（如宫腔残留、感染）。（二）焦虑护理沟通与解释：术后每天与患者沟通2次，每次20-30分钟，用通俗易懂的语言解释：①胚胎停育的常见原因（如染色体异常占60%以上，多为偶发事件，与患者身体无关）；②清宫术的安全性（本次手术顺利，术中出血少，无并发症，对子宫内膜损伤小，不影响后续生育）；③后续检查计划（术后病理检查明确胚胎情况，月经恢复后可进行染色体、内分泌等检查，排查病因），避免使用专业术语过多，确保患者理解。情感支持：鼓励患者家属（其丈夫）多陪伴患者，给予拥抱、安慰等情感支持，告知家属“患者此时需要倾听与理解，避免指责或过度安慰”；分享2例稽留流产术后成功妊娠的案例（隐去隐私信息），如“去年有位和您情况相似的患者，术后3个月怀孕，现在已经顺利生产”，增强患者信心。睡眠改善：为患者创造安静的睡眠环境，夜间关闭病房大灯，使用地灯，减少噪音干扰；睡前协助患者温水泡脚15分钟，指导其进行深呼吸放松训练，必要时遵医嘱给予谷维素20mg口服，每日3次，调节神经功能，改善睡眠，术后3天患者睡眠时长恢复至7小时，SAS评分降至42分（正常范围）。情绪评估：术后每天用SAS量表评估患者焦虑程度，观察患者情绪变化（如表情、言语积极性），若焦虑评分无下降或升高，及时请心理科会诊，调整心理干预方案。（三）感染预防护理会阴护理：每日用0.05%聚维酮碘溶液擦洗会阴2次（早晚各1次），擦洗顺序为“阴阜→大小阴唇→阴道口→肛门”，避免从肛门向阴道口擦洗，防止交叉感染；指导患者勤换卫生垫（每2-3小时1次），选择棉质透气卫生垫，避免使用化纤材质；每次排便后用温水清洗会阴，保持会阴部干燥清洁，术后3天内患者会阴部无红肿，阴道分泌物无异味。用药护理：严格遵医嘱执行抗生素静脉滴注，每次输液前核对药物名称、剂量、有效期，检查药液有无浑浊、沉淀；选择手背粗直血管穿刺，固定牢固，观察输液部位有无红肿、疼痛（如出现外渗，及时更换穿刺部位，用50%硫酸镁湿敷）；患者共使用头孢呋辛钠3天，无皮疹、瘙痒等过敏反应，复查血常规（术后3天）示白细胞5.8×10⁹/L，中性粒细胞58%，在正常范围。体温监测：术后每日监测体温4次（8:00、12:00、16:00、20:00），记录体温变化，若体温＞37.3℃，增加监测频率至每4小时1次，同时观察患者有无寒战、阴道分泌物异味、下腹压痛等感染征象，术后3天患者体温均在36.5-37.2℃之间，无发热。饮食与休息：指导患者进食高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、菠菜、西兰花、苹果、橙子），每日蛋白质摄入量约1.2-1.5g/kg（如56kg患者每日摄入67-84g蛋白质），增强机体抵抗力；保证每日睡眠7-8小时，避免劳累，术后1-2天以卧床休息为主，减少体力消耗，为机体恢复提供条件。（四）知识缺乏护理分阶段健康指导：①术后当天（急性期）：重点指导出血观察（“若出血量超过月经量、颜色鲜红或伴有血块，及时按呼叫器”）、疼痛应对（药物与非药物方法）、体位与休息（“术后6小时可在床上翻身，术后12小时可下床轻微活动，如室内散步”）；②术后1-2天（恢复期）：指导个人卫生（“术后1周内避免盆浴，可淋浴，水温38-40℃，时间10-15分钟，避免受凉”）、饮食禁忌（“避免辛辣刺激食物如辣椒、生姜，生冷食物如冰淇淋、冷饮，戒烟戒酒”）、活动强度（“术后1周内避免剧烈运动如跑步、跳绳，术后2周可恢复轻度工作如备课，避免长时间久坐”）；③术后3天（出院前）：指导复查时间（“术后1周复查血HCG和B超，术后1个月复查妇科B超”）、性生活禁忌（“术后1个月内禁止性生活，防止感染和宫腔粘连”）、异常症状应对（“若出现发热、腹痛加剧、阴道出血增多，及时就诊”）。多样化指导方式：采用“口头讲解+书面资料+示范操作”结合的方式，向患者发放《稽留流产术后护理手册》（含图文说明），示范会阴擦洗、腹式呼吸的正确方法，让患者回示教，确保掌握；针对患者疑问（如“术后能吃海鲜吗”），耐心解答（“若平时对海鲜不过敏，术后1周可少量食用，避免辛辣烹饪”），避免模糊回答。知识掌握评估：术后2天通过提问方式评估患者知识掌握情况，如“术后出血超过多少需要告知医生”“术后多久能恢复工作”，患者能准确回答“超过月经量”“术后2周”，并说出“术后1周淋浴”“术后1个月禁止性生活”等要点，知识掌握良好。（五）并发症预防与护理出血预防与护理：①病情观察：术后每30分钟观察1次阴道出血量（用称重法计算：卫生巾湿重-干重=出血量），术后6小时出血量约5ml，术后12小时约3ml，术后24小时约2ml，颜色由淡红转为褐色，无血块；每2小时按压宫底1次，观察宫底高度（术后6小时宫底位于脐下2指，术后12小时脐下3指，术后24小时脐下4指，逐渐下降，符合子宫复旧规律），有无压痛；观察患者有无头晕、乏力、面色苍白等贫血征象，术后3天复查血红蛋白120g/L（入院时125g/L），无贫血。②用药护理：严格遵医嘱肌内注射缩宫素，注射部位选择臀大肌外上象限，轮换注射部位，减轻局部刺激，患者注射后无局部疼痛、硬结，子宫收缩良好（术后24小时后宫缩痛消失）。③活动指导：避免术后过早剧烈活动（如术后12小时内避免下床长时间行走），防止子宫收缩乏力导致出血增多，术后12小时下床活动时协助患者缓慢起身，避免体位性低血压。宫腔粘连预防与护理：①手术相关护理：术前与手术医生沟通，提醒操作轻柔，减少子宫内膜损伤；术后避免过早性生活（术后1个月内），防止外界病原体侵入宫腔，减少炎症反应导致的粘连。②症状观察：密切观察患者术后阴道出血持续时间（正常为3-7天），若出血突然停止或持续超过7天，伴腹痛加剧，及时报告医生排查宫腔粘连；术后1个月复查B超，观察子宫内膜厚度（正常≥0.8cm），若内膜过薄（＜0.6cm），提示可能存在粘连，需进一步检查（如宫腔镜）。③健康指导：告知患者“术后若出现月经量明显减少（较既往减少1/3以上）、闭经、周期性腹痛，及时就诊”，避免因症状忽视导致粘连加重。其他并发症观察：术后观察患者有无恶心呕吐、头痛、视物模糊等（全麻术后反应），患者术后6小时无恶心呕吐，无头痛，意识清晰；观察输液反应（如发热、寒战），患者输液期间无异常反应，确保术后安全。五、护理反思与改进（一）护理效果评价疼痛控制：术后24小时患者疼痛VAS评分降至1分，术后3天疼痛完全缓解，未再使用止痛药物，非药物干预（热敷、呼吸训练）有效，患者对疼痛护理满意度较高（评分9分，满分10分）。焦虑缓解：术后3天患者SAS评分降至42分（正常范围），夜间睡眠时长恢复至7.5小时，能主动与医护人员讨论后续备孕计划，情绪积极，家属反馈患者食欲与术前一致。感染预防：术后3天患者体温波动在36.5-37.2℃，阴道分泌物无异味，颜色由淡红转为褐色（术后3天基本消失），下腹无压痛，血常规复查白细胞5.8×10⁹/L，中性粒细胞58%，无感染征象。知识掌握：出院时患者能准确说出术后护理要点（出血观察、个人卫生、活动与休息、饮食禁忌）、复查时间（术后1周、1个月）及异常症状应对方法，知识掌握率100%。并发症预防：术后5天患者出院时，阴道无出血，宫底位于耻骨联合上2指，子宫复旧良好；术后1周复查血HCG120IU/L（较术后1天的850IU/L明显下降），B超提示“宫腔内未见残留，子宫内膜厚度0.7cm”；术后1个月复查B超示子宫内膜厚度0.9cm，无宫腔粘连，月经按时来潮（4月22日），经量正常，无并发症发生。（二）护理优点病情观察细致：术后密切监测患者生命体征、阴道出血量、宫底高度，及时发现患者术后轻微头晕（术后2小时），给予吸氧3L/min、平卧休息30分钟后缓解，避免不良事件发生；对疼痛、焦虑等主观症状采用量化评分（VAS、SAS），评估客观准确，为护理措施调整提供依据。心理护理针对性强：针对患者担心生育能力的核心焦虑点，结合医学知识与案例分享，避免“空洞安慰”，用具体数据（如“染色体异常占停育原因60%，多为偶发”）减轻患者自责心理，同时动员家属参与，增强情感支持，干预效果显著。健康指导个性化：结合患者教师职业特点（久坐、需备课），针对性指导“术后2周恢复备课时每30分钟起身活动5分钟”“避免长时间低头备课导致盆腔充血”，提高指导的实用性，患者反馈“指导内容贴合我的工作，很有用”。多学科协作意识：术后病理检查提示“胚胎组织染色体数目异常（47，XX，+21）”，及时与遗传咨询科沟通，为患者预约术后1个月的遗传咨询门诊，帮助患者明确停育原因，为后续备孕提供专业指导，体现延续性护理理念。（三）护理不足术后活动指导不够细化：虽指导患者术后12小时下床活动，但未针对不同恢复阶段制定具体活动计划（如术后1-2天活动时间10-15分钟/次，每日3次；术后3-5天活动时间20-30分钟/次，每日4次），患者术后2天出现轻微乏力，与活动量控制不当有关。出院后随访机制不完善：仅告知患者复查时间，未建立术后1周、2周的电话随访机制，无法及时了解患者出院后饮食、活动、情绪等情况，如患者术后10天出现轻微腰酸，未及时咨询医