急性苯丙胺类中毒水电解质平衡个案护理

急性苯丙胺类中毒水电解质平衡个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，28岁，无业，因“兴奋、胡言乱语伴肢体抽搐2小时”于2025年3月15日19:30由家属送入我院急诊科。患者家属代诉，患者既往有“甲基苯丙胺滥用史”3年，曾因“急性苯丙胺中毒”在我院急诊科就诊2次，均经对症治疗后好转出院。本次入院前4小时，家属发现患者独自在房间内吸食“冰毒”（具体剂量不详），1小时后出现烦躁不安、语无伦次，随后突发肢体抽搐，表现为四肢强直-阵挛，持续约30秒后自行缓解，缓解后患者意识模糊，呼之不应，家属遂拨打120急救电话送入我院。（二）入院时病情评估1.意识状态：患者呈浅昏迷状态，GCS评分8分（睁眼2分，语言2分，运动4分），呼之偶有睁眼，但不能应答，对疼痛刺激有肢体回缩反应。2.生命体征：体温39.2℃，脉搏142次/分，呼吸28次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态下）。3.体格检查：全身皮肤黏膜干燥，弹性差，无黄染及出血点。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。口唇干燥，口腔黏膜无破损。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率142次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，约2次/分。四肢肌张力增高，腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比7.5%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。2.电解质：血钾2.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.1mmol/L，血镁0.7mmol/L。3.血糖：8.9mmol/L。4.肝肾功能：谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶72U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐135μmol/L。5.心肌酶谱：肌酸激酶（CK）1250U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，乳酸脱氢酶（LDH）280U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.15ng/ml。6.动脉血气分析：pH7.28，PaCO₂35mmHg，PaO₂65mmHg，BE-6mmol/L，乳酸3.5mmol/L。7.心电图：窦性心动过速，心率140次/分，ST-T段轻度压低。8.头颅CT：未见明显出血及占位性病变。9.尿液毒物检测：甲基苯丙胺阳性。（四）病情严重程度判断结合患者病史、临床表现及辅助检查，诊断为“急性甲基苯丙胺中毒（重度）、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低镁血症）、代谢性酸中毒、肺部感染？高热、急性肝损伤、急性肾损伤？”。患者目前存在意识障碍、高热、心率快、血压高、电解质紊乱及代谢性酸中毒，病情危重，需立即收入ICU进行监护治疗。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍：与甲基苯丙胺对中枢神经系统的兴奋及毒性作用有关患者入院时呈浅昏迷状态，GCS评分8分，对周围环境刺激反应迟钝，不能正确表达自身需求，存在误吸、坠床等风险，需密切观察意识状态变化，加强安全防护。（二）体液不足：与高热、出汗增多、呕吐（入院前有2次呕吐，量约300ml，为胃内容物）、饮水减少及甲基苯丙胺导致的血管收缩、水分丢失增加有关患者全身皮肤黏膜干燥，弹性差，口唇干燥，肠鸣音减弱，尿量减少（入院后2小时尿量约50ml），提示存在中度体液不足，若不及时纠正，可加重电解质紊乱及器官损伤。（三）电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低镁血症）：与体液丢失过多、摄入不足及甲基苯丙胺影响离子转运有关患者血钾2.8mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常范围135-145mmol/L），血镁0.7mmol/L（正常范围0.8-1.2mmol/L），电解质紊乱可导致心律失常、肌肉无力、抽搐等并发症，严重时危及生命。（四）体温过高：与甲基苯丙胺引起的中枢性高热及可能的肺部感染有关患者入院时体温39.2℃，高热可进一步加重脑损伤、增加机体耗氧量及水分丢失，不利于病情恢复，需及时采取降温措施。（五）气体交换受损：与肺部感染、呼吸急促导致的通气换气功能障碍有关患者呼吸28次/分，血氧饱和度92%，双肺可闻及散在湿啰音，动脉血气分析提示PaO₂65mmHg，存在轻度低氧血症，若不改善，可发展为急性呼吸衰竭。（六）有受伤的风险：与意识障碍、抽搐、肌张力增高有关患者曾发生肢体抽搐，目前意识模糊，四肢肌张力增高，易出现坠床、碰撞及舌咬伤等意外伤害，需加强防护措施。（七）焦虑（家属）：与患者病情危重、对疾病预后担忧有关患者家属入院后表现为情绪紧张、焦虑，反复询问患者病情，担心治疗效果及后遗症，需及时与家属沟通，提供心理支持。三、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，患者意识逐渐恢复，体液及电解质紊乱得到纠正，体温降至正常范围，呼吸功能改善，无意外伤害发生，家属焦虑情绪缓解，患者顺利度过危险期，逐步康复。（二）具体目标1.意识状态：入院24小时内GCS评分提高至10分以上，48小时内意识转为清醒，能正确应答。2.体液平衡：24小时内尿量恢复至1500-2000ml，皮肤黏膜弹性改善，口唇湿润，肠鸣音恢复正常（4-6次/分）。3.电解质紊乱：48小时内血钾恢复至3.5-5.5mmol/L，血钠恢复至135-145mmol/L，血镁恢复至0.8-1.2mmol/L。4.体温控制：入院12小时内体温降至38.5℃以下，24小时内降至正常范围（36.3-37.2℃）。5.呼吸功能：血氧饱和度维持在95%以上，双肺湿啰音减少或消失，动脉血气分析指标恢复正常。6.安全防护：住院期间无坠床、碰撞、舌咬伤等意外伤害发生。7.家属心理：家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理工作，对疾病预后有合理认识。四、护理过程与干预措施（一）急性意识障碍的护理1.病情观察：持续监测患者意识状态，每30分钟评估GCS评分一次，并记录于危重患者护理记录单中。密切观察瞳孔大小、形状及对光反射变化，若出现瞳孔不等大、对光反射消失或GCS评分下降，提示可能存在颅内压增高或脑损伤加重，立即报告医生处理。2.体位护理：给予患者去枕平卧位，头偏向一侧，防止舌根后坠阻塞气道，及时清除口腔及鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。每2小时翻身一次，防止压疮发生，翻身时动作轻柔，避免剧烈搬动。3.安全防护：加床档，并用软枕包裹床档边缘，防止患者肢体碰撞受伤。取下患者身上的假牙、手表、戒指等物品，避免误吸或损伤。若患者出现烦躁不安，遵医嘱使用约束带，约束带松紧适宜，以能伸入一指为宜，每1小时松解约束带一次，观察约束部位皮肤情况，防止局部组织缺血坏死。4.环境管理：保持病室安静，光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少外界刺激，有利于患者意识恢复。（二）体液不足的护理1.补液治疗：遵医嘱建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注药物。根据患者体重（65kg）、脱水程度及尿量情况，制定补液计划。入院后第一个8小时内输入液体1500ml，包括生理盐水1000ml、5%葡萄糖注射液500ml；第二个8小时输入1000ml，第三个8小时输入800ml，24小时总补液量约3300ml。补液过程中密切观察患者心率、血压、尿量及心肺功能，避免补液过快导致心力衰竭或肺水肿。2.出入量监测：准确记录患者24小时出入量，包括饮水量、静脉输液量、呕吐量、尿量、粪便量及汗液量。每小时记录尿量一次，若尿量少于30ml/h，及时报告医生调整补液方案。3.病情观察：观察患者皮肤黏膜弹性、口唇湿润度、眼窝凹陷情况，评估脱水改善程度。监测血压、心率变化，若血压回升、心率减慢，提示补液有效。定期复查血常规、电解质及肾功能，根据检查结果调整补液种类及量。（三）电解质紊乱的护理1.低钾血症的护理：遵医嘱给予氯化钾注射液补充钾离子。由于患者血钾2.8mmol/L，给予10%氯化钾注射液15ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，滴速控制在20-40滴/分，严禁静脉推注。每4小时复查血钾一次，根据血钾结果调整补钾量。同时，观察患者有无心律失常、肌肉无力、腹胀等低钾表现，若出现心电图示T波低平、U波明显或QT间期延长，立即报告医生。待患者意识清醒后，鼓励其进食含钾丰富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。2.低钠血症的护理：给予生理盐水静脉滴注纠正低钠血症，避免使用高渗盐水快速纠正，防止发生渗透性脱髓鞘综合征。每6小时复查血钠一次，根据血钠水平调整补液速度。观察患者有无恶心、呕吐、头痛、嗜睡等低钠症状，若症状加重，及时告知医生。3.低镁血症的护理：遵医嘱给予25%硫酸镁注射液10ml加入500ml5%葡萄糖注射液中静脉滴注，滴速缓慢，约30滴/分。补镁过程中密切观察患者有无呼吸抑制、血压下降、腱反射减弱等镁中毒表现，若出现上述症状，立即停止补镁，并遵医嘱给予钙剂拮抗。每12小时复查血镁一次，直至血镁恢复正常。（四）体温过高的护理1.物理降温：立即给予患者温水擦浴，擦拭部位包括颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，擦浴后及时擦干皮肤，防止受凉。使用冰帽冷敷头部，降低脑代谢，保护脑组织，冰帽内冰块需用毛巾包裹，避免直接接触皮肤，每30分钟更换一次部位，防止冻伤。2.药物降温：遵医嘱给予复方氨基比林注射液2ml肌内注射，若体温仍持续高于38.5℃，4小时后可重复使用一次。同时，监测体温变化，每1小时测量体温一次，记录体温曲线。3.病因护理：保持病室通风良好，减少衣物覆盖，促进散热。遵医嘱给予抗生素治疗，预防及控制肺部感染，根据痰培养及药敏试验结果调整抗生素种类。鼓励患者多饮水，促进代谢产物及毒素排出。（五）气体交换受损的护理1.氧疗：给予患者鼻导管吸氧，氧流量3-5L/min，监测血氧饱和度变化，维持血氧饱和度在95%以上。若血氧饱和度持续低于90%，遵医嘱改为面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气。2.呼吸道管理：定时翻身、拍背，每2小时一次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，促进痰液排出。若患者痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入治疗，雾化液为生理盐水20ml+氨溴索30mg，每次雾化时间15-20分钟，每日4次。必要时给予吸痰，吸痰前严格执行无菌操作，吸痰时间不超过15秒，避免过度刺激引起喉头痉挛。3.病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及双肺呼吸音变化，若出现呼吸急促、呼吸困难加重、双肺湿啰音增多，及时报告医生。定期复查动脉血气分析，根据结果调整氧疗方案及呼吸支持措施。（六）安全防护的护理1.抽搐护理：若患者再次出现抽搐，立即将其平卧，头偏向一侧，解开衣领，清除口腔分泌物，防止窒息。用压舌板包裹纱布垫于上下磨牙之间，防止舌咬伤。抽搐期间避免强行按压肢体，防止骨折或脱臼。遵医嘱给予地西泮注射液10mg静脉推注，控制抽搐发作，并记录抽搐发作的时间、持续时间、症状及处理情况。2.防坠床护理：加床档并固定牢固，告知家属床档的使用目的及重要性，严禁家属擅自取下床档。在床旁放置呼叫器，方便患者及家属随时呼叫医护人员。3.其他防护：保持病室地面干燥、整洁，无障碍物，防止患者滑倒。患者意识模糊时，避免自行下床活动，必要时由医护人员或家属协助。（七）家属心理护理1.沟通交流：主动与家属沟通，每4小时向家属反馈患者病情变化、治疗措施及护理进展，用通俗易懂的语言解释病情，避免使用专业术语过多，让家属能够理解。耐心倾听家属的疑问和担忧，给予及时的解答和安慰，缓解家属的焦虑情绪。2.心理支持：向家属介绍我院对急性苯丙胺中毒的治疗经验及成功案例，增强家属对治疗的信心。鼓励家属表达内心的感受，给予情感上的支持，让家属感受到医护人员的关心和重视。3.健康指导：向家属讲解甲基苯丙胺的危害及戒毒的重要性，告知家属患者出院后需远离毒品环境，避免再次接触毒品。指导家属如何帮助患者建立健康的生活方式，如规律作息、合理饮食、适当运动等，促进患者康复。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：入院后密切监测患者意识、生命体征、电解质及血气分析等指标，及时发现患者电解质紊乱及代谢性酸中毒的情况，并报告医生给予及时纠正，防止了病情进一步恶化。2.补液及电解质纠正方案合理：根据患者脱水程度及电解质水平，制定了个体化的补液及补钾、补钠、补镁方案，严格控制补液速度及补钾浓度，避免了并发症的发生。3.安全防护措施到位：针对患者意识障碍、抽搐等情况，采取了加床档、约束带使用、压舌板备用等安全防护措施，住院期间患者未发生意外伤害，保障了患者的安全。4.家属沟通有效：重视家属的心理需求，及时与家属沟通病情，提供心理支持及健康指导，家属能够积极配合治疗护理工作，对护理服务满意度较高。（二）护理不足1.对患者营养支持关注不够：患者入院后由于意识障碍，未能及时给予肠内营养支持，仅通过静脉补液提供能量，不利于患者胃肠功能的恢复及营养状况的改善。2.康复护理介入较晚：在患者意识恢复后，未能及时开展早期康复护理，如肢体功能锻炼等，可能影响患者肢体功能的恢复速度。3.对患者心理状态评估不足：患者清醒后，未及时对其进行心理状态评估，忽略了患者可能存在的焦虑、抑郁等心理问题，不利于患者的全面康复。（三）改进措施1.加强营养支持护理：对