2025版急性肾功能衰竭常见症状及护理指引

演讲人：日期:2025版急性肾功能衰竭常见症状及护理指引目录CATALOGUE01概述与定义02常见症状详解03诊断与评估流程04急性期护理措施05护理指引与干预06预防与后续管理PART01概述与定义肾功能突然丧失急性肾功能衰竭（ARF）是指肾脏在短时间内（数小时至数周）丧失排泄代谢废物、调节水电解质及酸碱平衡的功能，导致血肌酐和尿素氮水平迅速升高。急性肾功能衰竭基本概念临床分期根据病程可分为起始期、持续期和恢复期，各期病理生理特点及临床表现差异显著，需针对性干预。病因分类分为肾前性（低血容量、心衰等）、肾性（急性肾小管坏死、肾小球疾病等）和肾后性（尿路梗阻）三大类，明确病因对治疗至关重要。诊断标准细化新增基于胱抑素C的动态评估指标，结合传统血肌酐和尿量标准，提高早期诊断敏感性。生物标志物应用推荐NGAL（中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白）和TIMP-2/IGFBP7等新型生物标志物用于风险分层及预后预测。个体化护理路径强调根据患者基础疾病（如糖尿病、高血压）制定差异化的液体管理及营养支持方案。2025版更新要点流行病学与风险因素全球发病率上升随着人口老龄化及慢性病患病率增加，ARF年发病率达200-300例/百万人口，重症患者中发生率高达50%。可干预因素低血容量、感染控制不佳、高血糖及高血压是常见可控风险因素，需通过早期筛查和预防性措施降低发病风险。高危人群包括脓毒症患者、心脏术后患者、长期使用肾毒性药物（如NSAIDs、造影剂）者及慢性肾病（CKD）患者。PART02常见症状详解少尿或无尿部分患者恢复期出现多尿（24小时尿量＞2500ml），提示肾小管功能部分恢复，但需监测脱水风险及电解质丢失（如低钾、低钠）。多尿期表现尿液性状改变可见血尿、蛋白尿或管型尿，反映肾小球或肾小管损伤，需结合实验室检查鉴别病因（如急性肾小管坏死或肾小球肾炎）。24小时尿量少于400ml（少尿）或100ml（无尿），提示肾小球滤过率显著下降，需警惕氮质血症进展。可能伴随尿液浓缩、尿色加深及排尿困难。尿量异常及相关表现水钠潴留表现为全身水肿（尤其是眼睑及下肢）、高血压、甚至急性肺水肿，需严格限制液体摄入并监测体重变化。高钾血症早期症状包括肌无力、心律失常（如T波高尖），严重时可致心脏骤停，需紧急处理（如钙剂、胰岛素-葡萄糖疗法）。代谢性酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）、嗜睡或昏迷，提示HCO3-显著降低，需纠正酸碱平衡并排查乳酸堆积。体液与电解质紊乱症状全身性并发症特征尿毒症症状恶心、呕吐、食欲减退、皮肤瘙痒及尿素霜沉积，反映毒素蓄积，需评估透析指征。心血管并发症意识模糊、抽搐或昏迷，可能由尿毒症脑病或电解质失衡（如低钙血症）引起，需紧急干预。包括心力衰竭、心包炎（胸痛、心包摩擦音）及高血压危象，与容量负荷过重及毒素刺激相关。神经系统异常PART03诊断与评估流程实验室检查关键指标血清肌酐水平是评估肾小球滤过功能的核心指标，尿素氮升高常反映肾排泄功能受损，两者动态监测可判断病情进展趋势。血清肌酐与尿素氮测定重点关注血钾、血钠、血钙及碳酸氢根浓度，急性肾衰患者易出现高钾血症、代谢性酸中毒等危及生命的电解质紊乱。C反应蛋白、降钙素原等炎症指标有助于识别感染相关性急性肾损伤，指导抗感染治疗决策。电解质与酸碱平衡分析通过尿比重、蛋白尿、管型尿等指标鉴别肾前性、肾性及肾后性病因，显微镜下可见肾小管上皮细胞或颗粒管型提示急性肾小管坏死。尿常规与尿沉渣检查01020403炎症标志物检测影像学诊断方法肾脏超声检查作为首选影像学手段，可评估肾脏大小、皮质厚度、集合系统扩张情况，排除尿路梗阻等结构性病变。计算机断层扫描（CT）增强CT能清晰显示肾血管病变（如肾动脉栓塞）、肾盂积水及腹膜后占位性病变，但需警惕造影剂肾病的风险。磁共振成像（MRI）功能性MRI如血氧水平依赖成像可无创评估肾组织缺氧状态，对肾髓质损伤具有较高诊断价值。放射性核素肾图通过动态显像定量分析分肾功能和尿路通畅性，特别适用于移植肾功能监测和单侧肾病变评估。基于肌酐变化幅度和尿量将病程分为风险期、损伤期、衰竭期、功能丧失期及终末期肾病期，指导分层干预。整合血清肌酐绝对值上升≥0.3mg/dl或尿量<0.5ml/kg/h持续6小时等指标，分为1-3期以规范临床诊疗路径。采用SOFA或APACHEII评分系统量化肾外器官受累程度，预测患者预后并指导重症监护策略。根据肾前性（低灌注）、肾性（肾实质损伤）和肾后性（尿路梗阻）三大病因制定针对性处理方案。临床分期与严重度分级RIFLE分级系统KDIGO分期标准多器官功能障碍评估病因学分型体系PART04急性期护理措施液体平衡管理策略严格监测出入量每小时记录尿量、引流量及静脉输入量，使用标准化表格确保数据准确性，结合体重变化评估液体潴留程度。02040301利尿剂使用规范对少尿患者采用呋塞米冲击试验，初始剂量需根据肾小球滤过率调整，联合白蛋白可增强利尿效果但需监测电解质紊乱。分级补液方案根据中心静脉压和血容量状态实施阶梯式补液，晶体液优先于胶体液，避免使用高氯溶液加重代谢性酸中毒。限制性液体管理对多器官功能障碍患者实施负平衡策略，每日总入量控制在前日尿量加500ml范围内，采用超声评估下腔静脉变异度指导治疗。药物治疗方案指导肾毒性药物规避建立高危药物清单（如氨基糖苷类、造影剂、NSAIDs），必需使用时需调整剂量并监测血药浓度，优先选择经肝胆排泄的替代药物。01电解质紊乱纠正针对高钾血症采用钙剂稳定心肌后给予胰岛素-葡萄糖疗法，严重代谢性酸中毒时使用碳酸氢钠需考虑液体负荷风险。血管活性药物选择去甲肾上腺素作为休克一线用药，维持MAP≥65mmHg，对肾血管收缩明显的患者可联用小剂量多巴酚丁胺改善肾灌注。肾脏保护性用药早期使用碱性磷酸酶抑制剂减轻肾小管损伤，抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸在造影剂肾病预防中仍有争议需个体化评估。020304紧急透析护理要点颈内静脉双腔导管作为首选，超声引导下置入可降低并发症，导管尖端需达上腔静脉-右心房交界处并拍摄定位片确认。血管通路建立采用脉搏轮廓分析技术实时监测心输出量，初始血流量设定为体重4-5倍，超滤率不超过血流量的20%-25%。血流动力学监测低分子肝素根据抗Xa因子活性调整剂量，高危出血患者可采用枸橼酸局部抗凝，治疗期间每30分钟监测滤器凝血分级。抗凝方案优化010302建立透析失衡综合征评分表，对首次透析患者提前给予甘露醇预防，出现肌肉痉挛时立即降低超滤率并补充高渗盐水。并发症预警系统04PART05护理指引与干预营养支持与饮食管理低蛋白高热量饮食根据患者肾功能分期调整蛋白质摄入量，优先选择优质蛋白（如鸡蛋、瘦肉），同时增加碳水化合物和健康脂肪的摄入以维持能量需求，避免负氮平衡。01严格控制电解质摄入限制高钾食物（如香蕉、土豆）和高磷食物（如乳制品、坚果）的摄入，定期监测血钾、血磷水平，必要时使用药物调节。02水分管理根据尿量、水肿情况及血钠水平制定个性化饮水计划，记录每日出入量，避免容量负荷过重或脱水。03补充维生素与微量元素针对患者可能缺乏的水溶性维生素（如B族、C）及铁、锌等微量元素，通过膳食或药物补充，预防营养不良相关并发症。04严格手卫生与环境消毒医护人员执行接触患者前后规范洗手，病区每日使用含氯消毒剂擦拭高频接触表面，减少交叉感染风险。导管相关感染预防对留置导尿管、中心静脉导管的患者，每日评估导管必要性，定期更换敷料，保持穿刺部位干燥，监测早期感染征象（如红肿、渗出）。呼吸道管理鼓励卧床患者定时翻身、叩背，指导深呼吸训练；对气管插管患者采用密闭式吸痰，降低呼吸机相关性肺炎发生率。免疫接种建议根据患者免疫状态评估流感疫苗、肺炎球菌疫苗接种的适用性，提升被动免疫能力。感染防控具体措施心理与社会支持方案通过图文手册或一对一讲解，帮助患者及家属理解疾病进展、治疗目标及自我管理要点，缓解信息不对称导致的焦虑。疾病认知教育与沟通协助患者申请医疗救助或慈善基金，组织病友互助小组分享经验，减轻经济与社交孤立压力。家庭与社会资源链接引入心理咨询师进行认知行为干预，指导患者使用正念冥想、放松训练等方法应对治疗过程中的心理应激。情绪疏导与压力管理010302出院前建立多学科随访团队（含肾内科、营养科、社工），定期评估身心状态，及时调整康复策略。长期随访计划制定04PART06预防与后续管理出院后随访计划定期肾功能监测针对合并高血压或糖尿病的患者，需持续监测血压和血糖水平，确保控制在目标范围内，避免加重肾脏负担。血压与血糖管理药物依从性跟踪并发症筛查患者需按医嘱定期复查血肌酐、尿素氮及尿常规等指标，评估肾功能恢复情况，必要时调整治疗方案。随访时应重点核查患者用药情况，包括利尿剂、降压药及免疫抑制剂等，避免自行停药或滥用肾毒性药物。定期检查电解质、贫血指标及心血管功能，早期发现并处理高钾血症、代谢性酸中毒等潜在并发症。生活方式调整建议低盐优质蛋白饮食推荐每日钠摄入量控制在2克以内，优先选择鱼类、蛋清等优质蛋白，限制红肉及加工食品摄入以减轻肾脏负荷。水分摄入管理根据尿量及水肿情况个性化调整每日饮水量，少尿期需严格限水，多尿期则需预防脱水。适度运动与休息建议进行散步、太极等低强度运动，避免剧烈活动；保证充足睡眠，促进机体修复。戒烟限酒烟草和酒精会加剧肾血管收缩及氧化应激，必须彻底戒烟并限制酒精摄入量。