2025年医保综合柜员试题及答案

2025年医保综合柜员试题及答案

一、单项选择题（共10题，每题2分）

1.我国基本医疗保险制度主要包括：

A.城镇职工基本医疗保险

B.城乡居民基本医疗保险

C.商业医疗保险

D.补充医疗保险

2.医保综合柜员的主要工作职责不包括：

A.医保政策咨询解答

B.医保费用报销审核

C.医疗机构管理

D.医保卡办理与激活

3.医保药品目录中的"甲类药品"是指：

A.临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格较低的药品

B.可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比"甲类药品"价格较高的药品

C.新上市药品

D.进口药品

4.医保定点医疗机构是指：

A.所有医院都可以

B.经统筹地区社会保险行政部门审查，并取得医保定点资格的医疗机构

C.只有三甲医院

D.民营医院

5.医保综合柜员在处理参保人员异地就医备案时，应遵循的原则是：

A.所有参保人员都可以异地就医

B.仅限于急诊、抢救等特殊情况

C.按照国家和地方医保政策规定执行

D.仅限于退休人员

6.医保基金支付的基本医疗保险药品目录调整周期一般为：

A.每年调整一次

B.每两年调整一次

C.每三年调整一次

D.不定期调整

7.医保综合柜员在处理医保报销业务时，应遵循的首要原则是：

A.方便快捷

B.公平公正

C.保密原则

D.政策合规

8.医保个人账户资金可用于：

A.支付参保人员在定点医疗机构发生的门诊费用

B.支付参保人员在定点零售药店购买药品的费用

C.支付参保人员购买商业保险的费用

D.A和B

9.医保综合柜员在处理参保人员信息变更时，不需要审核的材料是：

A.身份证原件及复印件

B.户口本原件及复印件

C.工作证明

D.医保卡

10.医保综合柜员应具备的基本素质不包括：

A.熟悉医保政策法规

B.良好的沟通表达能力

C.医学专业背景

D.耐心细致的工作态度

二、填空题（共5题，每题2分）

1.我国基本医疗保险制度坚持________、________、________的原则。

2.医保综合柜员在处理业务时，应做到"首问负责制"，即对参保人员的咨询和请求，________负责到底。

3.医保定点医疗机构实行________和________相结合的管理方式。

4.医保综合柜员在处理医保报销业务时，应确保________、________、________三个环节的准确性。

5.医保基金支付的基本医疗保险诊疗项目目录分为________和________两大类。

三、判断题（共5题，每题2分）

1.医保综合柜员可以私自向参保人员透露其他参保人员的个人信息。（）

2.医保定点医疗机构可以自行决定是否提供医保服务。（）

3.医保综合柜员在处理业务时，可以简化程序，提高效率而不必严格遵循规定流程。（）

4.参保人员在异地就医时，必须先进行异地就医备案才能享受医保报销待遇。（）

5.医保综合柜员有权拒绝提供不符合医保政策的报销服务。（）

四、多项选择题（共2题，每题2分）

1.医保综合柜员在处理参保人员医保关系转移接续业务时，需要审核的材料包括：

A.身份证原件及复印件

B.医保卡

C.参保关系转移接续申请表

D.户口本原件及复印件

2.医保综合柜员在处理医保报销业务时，应遵循的工作原则包括：

A.政策合规原则

B.便民高效原则

C.公平公正原则

D.保密原则

五、简答题（共2题，每题5分）

1.简述医保综合柜员的主要工作职责。

2.简述医保综合柜员在处理参保人员投诉时应遵循的流程。

参考答案及解析

一、单项选择题

1.答案：A、B

解析：我国基本医疗保险制度主要包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。商业医疗保险和补充医疗保险属于基本医疗保险的补充，不属于基本医疗保险制度的范畴。

2.答案：C

解析：医保综合柜员的主要工作职责包括医保政策咨询解答、医保费用报销审核、医保卡办理与激活等，但不包括医疗机构管理。医疗机构管理是由卫生健康部门负责的。

3.答案：A

解析：医保药品目录中的"甲类药品"是指临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格较低的药品。"乙类药品"是指可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比"甲类药品"价格较高的药品。

4.答案：B

解析：医保定点医疗机构是指经统筹地区社会保险行政部门审查，并取得医保定点资格的医疗机构。并非所有医院都可以成为医保定点医疗机构，需要经过严格的审批程序。

5.答案：C

解析：医保综合柜员在处理参保人员异地就医备案时，应按照国家和地方医保政策规定执行。不同地区可能有不同的政策规定，柜员需要熟悉并严格执行相关政策。

6.答案：A

解析：医保基金支付的基本医疗保险药品目录调整周期一般为每年调整一次。这是为了及时将新药、好药纳入目录，同时淘汰疗效不确切或价格过高的药品。

7.答案：D

解析：医保综合柜员在处理医保报销业务时，应遵循的首要原则是政策合规。虽然方便快捷、公平公正、保密原则也很重要，但必须在符合政策法规的前提下才能实施。

8.答案：D

解析：医保个人账户资金可用于支付参保人员在定点医疗机构发生的门诊费用和支付参保人员在定点零售药店购买药品的费用。不能用于支付商业保险费用。

9.答案：C

解析：医保综合柜员在处理参保人员信息变更时，需要审核身份证原件及复印件、户口本原件及复印件、医保卡等材料，但一般不需要审核工作证明，除非是工作单位变更等特殊情况。

10.答案：C

解析：医保综合柜员应熟悉医保政策法规、具备良好的沟通表达能力、耐心细致的工作态度等基本素质，但不一定需要具备医学专业背景。医保政策知识可以通过培训获得。

二、填空题

1.答案：广覆盖、保基本、多层次、可持续

解析：我国基本医疗保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的原则。这四个原则体现了我国医保制度的基本方针和目标。

2.答案：谁受理、谁负责

解析：医保综合柜员在处理业务时，应做到"首问负责制"，即对参保人员的咨询和请求，谁受理、谁负责到底。这要求柜员对经手的业务全程负责，不能推诿扯皮。

3.答案：协议管理、绩效考核

解析：医保定点医疗机构实行协议管理和绩效考核相结合的管理方式。通过签订服务协议明确双方权利义务，同时通过绩效考核评估服务质量。

4.答案：受理、审核、支付

解析：医保综合柜员在处理医保报销业务时，应确保受理、审核、支付三个环节的准确性。这三个环节是医保报销业务的关键环节，必须严格把控。

5.答案：治疗类项目、检查类项目

解析：医保基金支付的基本医疗保险诊疗项目目录分为治疗类项目和检查类项目两大类。治疗类项目包括各种治疗手段，检查类项目包括各种检查检验项目。

三、判断题

1.答案：×

解析：医保综合柜员不可以私自向参保人员透露其他参保人员的个人信息，这违反了保密原则和个人信息保护法规。柜员应当严格保护参保人员个人信息安全。

2.答案：×

解析：医保定点医疗机构不可以自行决定是否提供医保服务，必须与医保经办机构签订服务协议，按照协议规定提供医保服务。这是医保定点医疗机构的基本义务。

3.答案：×

解析：医保综合柜员在处理业务时，不可以简化程序、提高效率而不必严格遵循规定流程，必须严格按照规定的程序和标准办理业务，确保业务处理的规范性和准确性。

4.答案：×

解析：参保人员在异地就医时，并非所有情况都必须先进行异地就医备案才能享受医保报销待遇。根据医保政策，急诊、抢救等特殊情况可以先就医后备案。

5.答案：√

解析：医保综合柜员有权拒绝提供不符合医保政策的报销服务，这是维护医保基金安全、确保医保政策有效执行的重要保障。柜员必须严格按照政策规定办理业务。

四、多项选择题

1.答案：A、B、C

解析：医保综合柜员在处理参保人员医保关系转移接续业务时，需要审核身份证原件及复印件、医保卡、参保关系转移接续申请表等材料。户口本原件及复印件一般不是必需的审核材料。

2.答案：A、B、C、D

解析：医保综合柜员在处理医保报销业务时，应遵循政策合规原则、便民高效原则、公平公正原则、保密原则等工作原则。这些原则确保了医保业务的规范、高效、公正和安全。

五、简答题

1.答案：

医保综合柜员的主要工作职责包括：

（1）负责医保政策咨询解答，向参保人员宣传解释医保政策；

（2）负责医保费用报销审核，审核参保人员提交的报销材料；

（3）负责医保卡办理与激活，包括新卡申领、挂失补办、激活等业务；

（4）负责参保人员信息变更，包括个人信息、参保信息等变更业务；

（5）负责医保关系转移接续，办理参保人员跨地区医保关系转移业务；

（6）负责异地就医备案，办理参保人员异地就医备案手续；

（7）负责医保基金支付审核，确保医保基金合理使用；

（8）负责处理参保人员投诉和咨询，提高服务质量。

解析：医保综合柜员是医保经办机构的一线工作人员，承担着与参保人员直接接触的重要职责。他们的工作涉及医保政策的宣传解释、医保业务的办理、医保基金的审核支付等多个方面，是医保政策落地的关键环节。

2.答案：

医保综合柜员在处理参保人员投诉时应遵循的流程：

（1）耐心倾听：认真听取参保人员的投诉内容，不随意打断；

（2）记录要点：详细记录投诉的时间、地点、人物、事件等关键信息；

（3）核实情况：对投诉内容进行核实，了解事实真相；

（4）分类处理：根据投诉内容分类处理，能当场解决的当场解决；

（5）