自费治疗协议书

自费治疗协议书甲方（患者方）：姓名：性别：年龄：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构方）代表：姓名：职务：联系电话：联系地址：鉴于甲方因自身健康状态需要进行特定治疗，且自愿选择自费承担相关治疗费用，乙方具备提供相应医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方自费治疗事宜达成如下协议：一、治疗项目及内容1.治疗项目：[详细列出具体的治疗项目名称，如某种疾病的手术治疗、特定的康复理疗项目等]2.治疗内容：针对上述治疗项目，乙方将按照其专业医疗标准和规范，为甲方提供包括但不限于以下服务：诊断检查：运用各种先进的医疗设备和技术手段，对甲方的病情进行全面、准确的诊断，包括但不限于[列举各项诊断检查项目，如X光、CT、MRI等]。治疗方案实施：根据诊断结果，为甲方制定个性化的治疗方案，并由专业的医疗团队按照方案进行治疗操作，如手术、药物治疗、物理治疗等，具体治疗步骤和方法为[详细描述治疗过程中的各项操作内容]。护理服务：在治疗期间，为甲方提供相应的护理服务，包括但不限于日常护理、病情观察、生活照料等，护理人员应具备专业资质和丰富经验，护理服务标准为[说明护理服务应达到的具体标准和要求]。康复指导：在治疗结束后，为甲方提供康复指导，帮助甲方进行身体功能恢复训练，指导内容包括但不限于康复训练的方法、时间安排、注意事项等，康复指导计划为[制定详细的康复指导计划]。二、治疗费用及支付方式1.治疗费用：经双方协商确定，本次自费治疗的总费用为人民币[X]元整（大写：[大写金额]）。该费用涵盖了上述治疗项目及内容中所涉及的所有费用，包括但不限于医疗服务费、药品费、检查费、治疗费、护理费、康复指导费等一切与本次治疗相关的费用。2.支付方式：甲方应按照以下方式向乙方支付治疗费用：预付款：在本协议签订之日起[X]个工作日内，甲方向乙方支付治疗费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元整（大写：[大写金额]）。中期款：在治疗过程中，当治疗进度达到[具体进度节点描述]时，甲方向乙方支付治疗费用的[X]%，即人民币[X]元整（大写：[大写金额]）。尾款：在治疗结束且甲方对治疗效果满意，并完成所有费用结算手续后的[X]个工作日内，甲方向乙方支付剩余的治疗费用，即人民币[X]元整（大写：[大写金额]）。乙方应在收到甲方每笔款项后的[X]个工作日内，向甲方开具合法有效的发票。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解治疗方案、治疗过程及相关医疗信息，乙方应向甲方提供充分的知情权。有权对乙方的医疗服务质量进行监督，如发现乙方存在违反医疗规范或服务质量问题，有权提出意见和建议。在治疗过程中，如因乙方过错导致甲方人身损害或其他不良后果，有权要求乙方承担相应的赔偿责任。2.义务按照本协议约定的时间和方式支付治疗费用，如逾期支付，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。如实向乙方告知自身的病情、病史、过敏史等相关信息，以便乙方进行准确诊断和治疗。如因甲方隐瞒或不实告知导致治疗出现问题，甲方应自行承担相应责任。积极配合乙方的治疗安排，遵守医疗机构的各项规章制度，按时接受治疗和检查，按照医嘱进行康复训练和生活护理。在治疗期间，如甲方需要转院或中断治疗，应提前告知乙方，并与乙方协商解决相关事宜。未经乙方同意擅自转院或中断治疗，由此产生的一切后果由甲方自行承担，且乙方不退还已收取的费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定收取治疗费用。根据甲方的病情和身体状况，制定合理的治疗方案，并有权根据实际治疗情况进行必要的调整，但应提前告知甲方并取得甲方同意。在治疗过程中，如甲方出现不配合治疗、违反医疗机构规章制度等情况，乙方有权采取相应措施，如暂停治疗、要求甲方改正等。2.义务具备合法的医疗机构执业资质，并按照国家相关法律法规和医疗行业规范开展医疗服务活动。为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务，确保治疗效果符合行业标准和甲方的合理预期。治疗过程中应严格遵守医疗操作规程，保障医疗安全，如因乙方过错导致甲方人身损害或其他不良后果，乙方应承担全部赔偿责任。安排具备专业资质和丰富经验的医疗人员为甲方提供治疗服务，包括医生、护士、康复治疗师等。医疗人员应遵守职业道德，认真履行职责，不得泄露甲方的隐私信息。向甲方详细说明治疗方案、治疗风险、注意事项等相关信息，确保甲方充分理解并同意后进行治疗。如因乙方未履行告知义务导致甲方误解或产生不良后果，乙方应承担相应责任。在治疗结束后，为甲方提供详细的病历资料和治疗总结报告，并按照国家规定妥善保管甲方的医疗档案。如乙方因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因无法履行本协议约定的义务，应及时通知甲方，并采取合理措施尽量减少损失，同时协助甲方解决因不可抗力导致的问题。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停治疗服务，并要求甲方支付已产生的治疗费用及违约金。如甲方仍未支付，乙方有权解除本协议，并要求甲方赔偿因此给乙方造成的全部损失。若甲方违反如实告知义务，导致乙方误诊或治疗失误，甲方应承担全部责任，并赔偿乙方因此遭受的经济损失和声誉损失。若甲方擅自转院或中断治疗，乙方不退还已收取的费用，同时甲方应承担因转院或中断治疗给乙方造成的一切损失，包括但不限于重新安排治疗的费用、已投入的医疗资源浪费等损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定提供医疗服务，包括但不限于医疗服务质量不符合行业标准、治疗效果未达到合理预期等，乙方应承担违约责任。乙方应退还甲方已支付的相应治疗费用，并按照该部分费用的[X]%向甲方支付违约金。如因乙方违约行为给甲方造成人身损害或其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任。若乙方泄露甲方的隐私信息，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的精神损害和经济损失。若乙方因自身过错导致治疗延误或出现其他医疗事故，乙方应积极采取措施进行补救，并承担由此给甲方造成的全部损失，包括但不限于继续治疗费用、误工费、护理费、精神损害抚慰金等。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次自费治疗结束且双