自请出院协议书

自请出院协议书甲方（患者或其家属）：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方在乙方处接受治疗，现甲方因自身原因提出自请出院，经双方充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方自请出院事宜达成如下协议：一、协议背景及目的甲方在乙方接受[具体疾病名称]的治疗，目前治疗已进行至[具体阶段]。甲方基于自身的考虑，决定自请出院，乙方为保障甲方的合法权益，同时明确双方在甲方自请出院后的权利义务，特签订本协议。二、标的物或服务具体描述1.医疗服务：乙方已为甲方提供了包括但不限于诊断、治疗、护理等一系列医疗服务。截至本协议签订之日，甲方接受了如下具体的医疗措施和服务：住院期间进行了[具体检查项目]等多项检查，结果显示甲方的病情处于[具体病情描述]状态。接受了[具体治疗手段，如药物治疗、手术治疗等]治疗，目前治疗效果为[描述治疗效果]。在护理方面，乙方医护人员按照护理规范为甲方提供了[具体护理级别及相应护理内容]的护理服务。2.医疗资料：乙方为甲方建立了完整的医疗档案，包括病历、检查报告、诊断证明等资料。这些医疗资料详细记录了甲方的病情发展、治疗过程及各项检查结果等信息，是甲方后续治疗及健康管理的重要依据。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权自主决定是否继续在乙方接受治疗，并提出自请出院的要求。甲方有权要求乙方提供已接受治疗的详细医疗资料，包括但不限于病历本、检查报告、诊断证明等。甲方有权就自身病情及后续康复事宜向乙方医护人员进行咨询。2.义务甲方应如实向乙方告知自身的健康状况、过敏史、家族病史等与治疗相关的重要信息，以便乙方做出准确的诊断和治疗方案。若因甲方故意隐瞒或不实告知导致的不良后果，由甲方自行承担责任。甲方应按照乙方的医嘱按时服药、进行康复训练等，积极配合乙方的治疗方案。若甲方未按照医嘱执行，由此引发的病情变化或其他不良后果，甲方应自行承担相应责任。甲方应按照本协议约定支付乙方已提供医疗服务的费用。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权要求甲方按照本协议约定支付相应的医疗费用。乙方有权在甲方自请出院前，对甲方的病情进行评估，并根据评估结果向甲方提供关于出院后注意事项的建议，以保障甲方的健康安全。2.义务–乙方应向甲方提供完整、准确的医疗资料，确保资料的真实性和完整性。–乙方应在甲方自请出院时，为甲方出具详细的出院小结，包括诊断结论、治疗过程、出院时病情状况、出院后注意事项等内容。出院小结应清晰明确，以便甲方准确了解自身病情及后续康复要求。–在甲方自请出院后，乙方应根据甲方的需求，为甲方提供必要的复诊咨询服务，解答甲方关于病情及康复方面的疑问。复诊咨询服务将通过电话、网络等方式进行，具体的咨询方式和时间安排由双方另行协商确定。四、费用及支付方式1.医疗费用结算：甲方应支付乙方截至自请出院之日已提供医疗服务的费用共计人民币[X]元。该费用包括住院期间产生的床位费、诊疗费、检查费、药费、护理费等各项费用。乙方应向甲方提供详细的费用清单，以供甲方核对。2.支付方式：甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将上述医疗费用一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权采取法律手段追讨欠款，并要求甲方承担因追款产生的一切费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。若甲方违反乙方出院时告知的注意事项，导致病情加重或出现其他不良后果，乙方不承担由此产生的任何责任，甲方应自行承担全部后果，并不得以此为由要求乙方承担赔偿责任或其他法律责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定向甲方提供完整、准确的医疗资料，或出具的出院小结存在错误、遗漏等情况，乙方应及时更正或补充相关资料，并向甲方赔礼道歉。若因乙方的违约行为给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。若乙方未按照本协议约定为甲方提供复诊咨询服务，或拒绝解答甲方关于病情及康复方面的合理疑问，甲方有权要求乙方履行义务，并可要求乙方支付违约金人民币[X]元。若乙方的违约行为给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律