自愿接种协议书

自愿接种协议书甲方：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方：[接种机构名称]统一社会信用代码：地址：联系电话：鉴于甲方自愿接种相关疫苗（以下简称“标的物”），乙方具备提供疫苗接种服务的资质和能力，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）疫苗种类及名称本次接种涉及的疫苗为[具体疫苗名称]，该疫苗是经过国家药品监督管理部门批准，具有预防特定疾病的功效。（二）接种服务内容乙方将为甲方提供疫苗接种的全过程服务，包括但不限于：对甲方进行接种前的健康状况询问与评估；按照规定的接种程序和操作规范进行疫苗接种；接种后对甲方进行留观，并提供必要的健康指导和咨询。（三）接种时间及地点接种时间：[具体接种日期及时间段]接种地点：乙方位于[详细地址]的接种场所二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项等信息。有权在接种前向乙方工作人员咨询自身健康状况是否适合接种该疫苗。在接种过程中，如因乙方工作人员违反操作规范导致甲方人身损害，甲方有权要求乙方承担相应的赔偿责任。2.义务如实向乙方告知本人的健康状况，包括但不限于是否患有急慢性疾病、是否对某些药物或物质过敏、近期是否接种过其他疫苗等信息。按照乙方的安排和要求，按时前往指定地点进行疫苗接种。接种后按照乙方的指导进行留观，如出现不适症状及时向乙方工作人员报告。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方如实告知健康状况，以便准确评估甲方是否适合接种疫苗。在甲方不符合接种条件或存在接种禁忌时，有权拒绝为甲方接种疫苗。按照国家规定收取疫苗接种服务费用。2.义务向甲方提供真实、准确、完整的疫苗信息，包括疫苗的生产厂家、批准文号、质量标准、接种方法、禁忌、不良反应以及注意事项等。安排具备专业资质的工作人员为甲方进行疫苗接种操作，严格遵守疫苗接种的相关操作规程和技术规范。对接种场所进行定期消毒，确保接种环境安全卫生。在接种前对甲方进行健康状况询问与评估，对不符合接种条件或存在接种禁忌的甲方，明确告知其不宜接种的原因。接种后为甲方提供必要的留观条件和健康指导，对接种后出现的不良反应及时进行处理和上报。三、费用及支付方式（一）费用标准本次疫苗接种服务费用为人民币[X]元。该费用包含疫苗费用、接种服务费以及相关耗材费用等。（二）支付方式甲方应在接种前[具体支付时间]将接种服务费用一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未如实告知健康状况，导致乙方在不知情的情况下为甲方接种疫苗，由此引发的一切后果由甲方自行承担。乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已产生的服务费用。2.若甲方未按照约定时间支付接种服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已产生的服务费用以及违约金。3.若甲方未按照乙方的安排和要求按时前往指定地点进行疫苗接种，且未提前通知乙方，导致乙方无法正常开展接种工作，甲方应承担乙方因此遭受的损失，包括但不限于场地租赁费用、工作人员加班费用等。（二）乙方违约责任1.若乙方未向甲方提供真实、准确、完整的疫苗信息，导致甲方因误解而接种疫苗或遭受其他损害，乙方应承担相应的赔偿责任。2.若乙方工作人员违反疫苗接种操作规程和技术规范，导致甲方人身损害，乙方应按照《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定承担赔偿责任。3.若乙方未按照约定时间为甲方提供接种服务，每逾期一日，应按照服务费用的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的服务费用以及支付违约金。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，如遇不可抗力等不可预见、不可避免的因素导致本协议无法继续履行或部分无法履行，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明文件。双方应根据不可抗力的影响程度协商决定是否变更或解除本协议。（二）保密条款双方应对在本协议签订及履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。（三）协议生效与终止1.本协议自双方