意外跌倒协议书

意外跌倒协议书甲方（跌倒方）：姓名：性别：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（相关责任方，根据实际情况填写，如场所管理方等）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方在[具体地点]发生意外跌倒事件，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、事件概述1.跌倒经过：[详细描述甲方意外跌倒的时间、地点、当时的具体情形等]2.损害情况：甲方因本次跌倒导致身体受到不同程度的损伤，具体损伤情况为[列举受伤部位及相应症状等]二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定承担相应责任。有权获得因本次意外跌倒造成损害的合理赔偿。2.义务如实向乙方陈述意外跌倒的经过及自身身体状况，提供真实有效的相关证据材料，包括但不限于医院诊断证明、病历、检查报告等。积极配合乙方及相关部门进行调查、处理本次意外跌倒事件，按照要求提供必要的协助。根据自身身体恢复情况，合理安排治疗及康复事宜，避免因自身原因导致损害后果进一步扩大。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方提供真实、完整的意外跌倒相关信息及证据材料，以便准确判断责任。在对本次意外跌倒事件进行调查、处理过程中，有权依据法律法规及事实情况维护自身合法权益。2.义务对甲方在本场所发生的意外跌倒事件予以重视，积极采取合理措施进行救助，如及时拨打急救电话等。根据本协议约定及法律法规规定，承担相应的责任，包括但不限于赔偿责任。对本次意外跌倒事件进行调查，查找可能存在的导致跌倒的原因，采取措施避免类似事件再次发生。三、责任认定及赔偿（一）责任认定1.经双方共同调查及分析，本次意外跌倒事件中，乙方存在[具体过错情形，如地面湿滑未设置警示标识、通道障碍物未及时清理等]过错，该过错与甲方的跌倒存在一定因果关系。2.甲方在本次事件中，自身可能存在[如自身未尽到合理注意义务等情况，如有则详细说明]一定因素，但综合考虑，乙方的过错对事件发生起到了主要作用。（二）赔偿范围及方式1.赔偿范围医疗费：乙方承担甲方因本次意外跌倒所产生的合理医疗费用，包括挂号费、检查费、治疗费、药费等，以医院出具的正规票据为准。误工费：根据甲方的误工时间和收入状况确定。误工时间根据医院的诊断证明及病假条确定，收入状况按照甲方提供的最近三个月工资收入证明计算平均月收入，乙方赔偿甲方误工费共计[具体金额]元。护理费：因甲方受伤需要护理，乙方承担相应的护理费用。护理期限根据甲方的实际需要确定，护理费标准按照当地同等级别护理服务的市场价格计算，乙方赔偿甲方护理费共计[具体金额]元。营养费：根据甲方的受伤情况及医生建议，乙方赔偿甲方营养费共计[具体金额]元，用于补充营养促进身体恢复。交通费：甲方因就医及处理本次意外跌倒事件所产生的合理交通费用，乙方予以赔偿。交通费用以实际发生的票据为准，乙方赔偿甲方交通费共计[具体金额]元。残疾赔偿金（如构成残疾）：若甲方因本次意外跌倒导致残疾，乙方按照相关法律规定及鉴定机构的鉴定结论，赔偿甲方残疾赔偿金。残疾赔偿金根据甲方的伤残等级、受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。具体赔偿金额根据鉴定结论确定。精神损害抚慰金：考虑到本次意外跌倒给甲方身体和精神造成的痛苦，乙方赔偿甲方精神损害抚慰金[具体金额]元。2.赔偿方式乙方应在本协议签订后的[具体期限]内，将上述各项赔偿费用一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：账户名称：账号：若乙方未按照约定时间支付赔偿费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[具体比例]向甲方支付违约金。四、违约责任1.若甲方违反本协议约定，未如实提供相关信息或拒绝配合调查、处理等，导致乙方无法准确认定责任或给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.若乙方违反本协议约定，未按照约定承担责任或支付赔偿费用，除应继续履行义务外，还应按照未支付金额的[具体比例]向甲方支付违约金。如乙方逾期超过[具体期限]仍未履行义务，甲方有权通过法律途径追究乙方的法律责任，并要求乙方承担因此给甲方造成的一切损失，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律