梅毒诊疗指南与操作规范

梅毒诊疗指南与操作规范梅毒是由苍白螺旋体（梅毒螺旋体）引起的慢性系统性性传播疾病，可侵犯全身各器官并产生多种症状和体征，亦可呈潜伏状态。本病主要通过性接触、母婴及血液传播，规范诊疗对控制传播、改善预后至关重要。以下为梅毒诊疗核心操作规范。一、临床表现分期与特征（一）早期梅毒（感染≤2年）1.一期梅毒：潜伏期2-4周（平均3周），典型表现为硬下疳，好发于外生殖器（男性冠状沟、龟头，女性大小阴唇、宫颈），少数见于肛门、口唇或手指。硬下疳为无痛性溃疡，直径1-2cm，边界清晰，基底清洁呈肉红色，触之具软骨样硬度，常单发。伴局部无痛性淋巴结肿大（横痃），淋巴结质硬、不融合、无破溃。2.二期梅毒：感染后6-8周出现，为螺旋体经血液播散所致全身表现。-皮肤黏膜损害：80%-95%患者出现皮疹，多形性（斑疹、丘疹、脓疱），对称分布，无瘙痒；掌跖部暗红色斑疹具特征性；黏膜可见红斑、糜烂（扁平湿疣为湿润丘疹融合，表面灰白，好发于肛周、外生殖器）。-其他表现：可伴发热、头痛、关节痛等全身症状；50%患者有全身淋巴结肿大；部分出现眼梅毒（虹膜炎、视网膜炎）、神经梅毒（无症状或脑膜炎）、骨梅毒（骨膜炎）等。（二）晚期梅毒（感染＞2年）1.三期梅毒：-皮肤黏膜损害：树胶肿（无痛性坏死性溃疡，边缘陡峭，分泌物黏稠如树胶），好发于头面、四肢；结节性梅毒疹（暗红色结节，排列成环状或弧形）。-心血管梅毒：多发生于感染后10-30年，表现为主动脉炎、主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全等，可因动脉瘤破裂猝死。-神经梅毒：分无症状型（脑脊液异常）、脑膜血管型（头痛、癫痫、偏瘫）、脊髓痨（闪电样痛、感觉性共济失调、阿-罗瞳孔）、麻痹性痴呆（精神行为异常、认知障碍）。（三）潜伏梅毒：无临床症状，仅血清学阳性。感染≤2年为早期潜伏，＞2年为晚期潜伏。早期潜伏有传染性，晚期潜伏传染性弱但仍可能进展为晚期梅毒。（四）先天梅毒（胎传梅毒）1.早期先天梅毒（＜2岁）：出生后2-10周出现症状，表现为皮肤黏膜损害（水疱-大疱、斑丘疹）、鼻炎（“涕溢”）、骨损害（骨软骨炎、骨膜炎致假性瘫痪）、肝脾肿大、贫血等。2.晚期先天梅毒（＞2岁）：永久性标记（鞍鼻、赫秦生齿、间质性角膜炎、神经性耳聋）及活动性损害（树胶肿、神经梅毒）。二、实验室检查（一）病原学检查1.暗视野显微镜检查：取硬下疳、扁平湿疣等皮损渗出液或淋巴结穿刺液，可见活动的梅毒螺旋体，适用于早期梅毒（一期、二期）。2.核酸扩增试验（NAAT）：检测螺旋体DNA，敏感性高，可用于早期或疑似病例辅助诊断。（二）血清学检查1.非梅毒螺旋体抗原试验：检测抗心磷脂抗体，常用快速血浆反应素试验（RPR）、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）。用于筛查及疗效判断，滴度与疾病活动度相关，治愈后可转阴。2.梅毒螺旋体抗原试验：检测抗梅毒螺旋体特异性抗体，常用梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）、荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）。阳性提示感染（包括既往感染），不可用于疗效监测。（三）脑脊液检查用于神经梅毒诊断，包括细胞计数（白细胞＞5×10⁶/L）、蛋白定量（＞500mg/L）、VDRL试验（特异性高，阳性可确诊）及FTA-ABS（敏感性高）。三、诊断标准（一）疑似诊断：有流行病学史（性接触、母婴传播或血液接触史），符合一期、二期或三期梅毒临床表现，非梅毒螺旋体试验阳性。（二）确诊诊断：疑似诊断基础上，梅毒螺旋体抗原试验阳性；或暗视野显微镜、NAAT检测到螺旋体；或脑脊液检查符合神经梅毒标准。四、治疗原则与方案（一）基本原则：早期、足量、规范用药；治疗后定期随访；性伴需同时检查治疗。（二）各期梅毒治疗方案1.早期梅毒（一期、二期、早期潜伏）：-首选苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共2次（早期潜伏梅毒可增至3次）。-青霉素过敏者：多西环素100mg口服，每日2次，连续14天；或米诺环素100mg口服，每日2次，连续14天；或头孢曲松1g肌内注射或静脉滴注，每日1次，连续10天（需确认无青霉素过敏史）。2.晚期梅毒（三期、晚期潜伏）：-皮肤黏膜、骨梅毒：苄星青霉素G240万U，每周1次肌内注射，共3次。-心血管梅毒：避免用苄星青霉素（可能引发吉-海反应），先用普鲁卡因青霉素G80万U肌内注射，每日1次，连续15天，间隔2周后重复1个疗程；青霉素过敏者用多西环素100mg口服，每日2次，连续28天。-神经梅毒：水剂青霉素G1800-2400万U/日，分4-6次静脉滴注（每4小时300-400万U），连续10-14天；继以苄星青霉素G240万U肌内注射，每周1次，共3次。3.先天梅毒：-早期先天梅毒（脑脊液异常）：水剂青霉素G10-15万U/kg/日，出生后7日内每12小时5万U静脉滴注，7日后每8小时5万U，连续10-14天；或普鲁卡因青霉素G5万U/kg/日，肌内注射，每日1次，连续10-14天。-早期先天梅毒（脑脊液正常）：苄星青霉素G5万U/kg，单次肌内注射（仅用于母亲已规范治疗且婴儿无感染证据者）。-晚期先天梅毒：水剂青霉素G20-30万U/kg/日，分4-6次静脉滴注，连续10-14天；继以苄星青霉素G5万U/kg肌内注射，每周1次，共3次（8岁以下儿童禁用四环素类）。4.妊娠梅毒：-首选青霉素，根据梅毒分期选择相应方案（如早期梅毒用苄星青霉素240万U，每周1次，共2次；晚期梅毒3次）。妊娠初3个月和末3个月各治疗1个疗程，以预防先天梅毒。-青霉素过敏者：脱敏后使用青霉素（因其他抗生素对胎儿保护作用有限）；若无法脱敏，可选用红霉素（500mg口服，每日4次，连续14天），但需注意红霉素不能通过胎盘，新生儿需补治。五、随访与疗效评价（一）随访时间：早期梅毒治疗后第3、6、12个月复查非螺旋体试验滴度；晚期梅毒及神经梅毒每6个月复查1次，至少3年；妊娠梅毒治疗后每月复查，分娩后按一般梅毒随访。（二）疗效判断：-早期梅毒：治疗后6个月滴度下降≥4倍（如RPR从1:32降至1:8）为有效，12-24个月转阴为治愈；未达此标准需复治（排除再感染后）。-晚期梅毒：非螺旋体试验可能长期低滴度（血清固定），需排除神经梅毒后判定为治愈。-神经梅毒：治疗后每6个月复查脑脊液，白细胞计数需2年内降至正常，蛋白定量逐渐下降。（三）复治与再感染：滴度上升≥4倍或临床症状复发，考虑治疗失败或再感染，需重复原方案或调整治疗（如神经梅毒复治延长青霉素疗程）。六、特殊注意事项1.吉-海反应：治疗后24小时内出现发热、头痛、肌肉痛等，多见于早期梅毒。可口服泼尼松（20-30mg/日，连用3天）预防，发生后对症处理（退热、补液）。2.性伴管理：通知患者近3个月（早期梅毒）或1年内（晚期潜伏）的所有性伴，进行梅毒血清学检查，阳性者规范治疗