念珠菌病临床诊疗指南

念珠菌病临床诊疗指南一、黏膜皮肤念珠菌病诊疗规范（一）常见类型与临床表现1.口腔念珠菌病多见于免疫功能低下者（如HIV感染者、糖尿病未控制患者、长期使用激素或免疫抑制剂者）、婴幼儿及老年人。临床分四型：-伪膜型（鹅口疮）：最常见，表现为口腔黏膜表面白色凝乳状斑块，可融合成片状，易剥离，基底可见充血或出血性创面；-红斑型：黏膜弥漫性充血，舌背乳头萎缩，患者常诉口干、灼痛；-增生型：白色斑块质地较硬，不易剥离，需与白斑鉴别；-口角炎型：双侧口角皮肤黏膜皲裂、糜烂，伴渗出或结痂，常合并维生素B缺乏。2.外阴阴道念珠菌病（VVC）好发于育龄期女性，诱因包括妊娠、糖尿病、广谱抗生素使用、穿紧身不透气内裤等。典型症状为外阴剧烈瘙痒、灼痛，阴道分泌物呈白色豆腐渣样或凝乳状，可伴性交痛或排尿痛。妇科检查可见外阴充血水肿，阴道黏膜红斑，表面附着白色膜状物。复发性外阴阴道念珠菌病（RVVC）定义为1年内发作≥4次，需排除未控制的糖尿病、免疫缺陷或耐药菌株感染。3.念珠菌性间擦疹好发于皮肤褶皱部位（如腋窝、腹股沟、乳房下、指/趾间），表现为边界清晰的红斑，表面湿润，可见丘疹、水疱或脓疱，周围散在卫星状小丘疹。常伴局部浸渍、糜烂，患者感瘙痒或疼痛，多见于肥胖者、长期卧床或局部潮湿者。4.念珠菌性甲真菌病多继发于甲外伤或甲周皮肤感染，表现为甲板增厚、浑浊、变色（白色或黄色），甲下碎屑堆积，甲游离缘易碎裂。与皮肤癣菌引起的甲真菌病相比，念珠菌感染更易累及近端甲皱襞，伴甲周红肿（念珠菌性甲沟炎）。（二）诊断标准1.直接镜检：取病变部位标本（如口腔伪膜、阴道分泌物、皮肤鳞屑），10%KOH湿片镜检，可见芽生孢子及假菌丝（黏膜皮肤感染确诊需同时见到假菌丝，单纯孢子可能为定植）。2.真菌培养：标本接种于沙氏培养基，25-30℃培养2-5天，可见奶油色酵母样菌落。进一步通过显色培养基或分子生物学方法（如ITS测序）鉴定菌种，常见为白念珠菌（占70%-80%），其次为光滑念珠菌、近平滑念珠菌等。3.辅助检查：对反复发作者需检测血糖、HIV抗体、免疫功能（如CD4+T细胞计数），排除基础疾病。（三）治疗原则1.局部治疗：-口腔念珠菌病：2%-4%碳酸氢钠溶液含漱（婴幼儿可用棉签蘸取涂抹），制霉菌素甘油（10万U/g）局部涂布，每日3-4次；重症或顽固者用克霉唑口腔含片（10mg/次，每日5次）。-VVC：克霉唑阴道片（500mg，单次给药）或硝酸咪康唑栓（200mg，每日1次，连用7天）；妊娠期首选克霉唑阴道制剂（避免口服）。-间擦疹：保持局部干燥，外用抗真菌乳膏（如联苯苄唑乳膏、特比萘芬乳膏），每日2次，疗程2-4周；合并细菌感染时加用莫匹罗星软膏。-甲真菌病：先修剪病甲，外用5%阿莫罗芬甲涂剂，每周1-2次，疗程4-6个月；或联合40%尿素软膏封包软化病甲后清除。2.全身治疗：-伪膜型或红斑型口腔念珠菌病反复发作、增生型或合并免疫缺陷者：氟康唑100mg/日，口服，疗程7-14天；不能耐受氟康唑者改用伊曲康唑口服液（200mg/日，疗程7天）。-RVVC：急性发作期口服氟康唑150mg，第1、4、7天各1次；维持治疗每周1次氟康唑150mg，持续6个月（需监测肝功能）。-严重间擦疹（如合并广泛糜烂）：短期口服氟康唑（50mg/日，疗程1-2周）。二、侵袭性念珠菌病诊疗规范（一）定义与流行病学侵袭性念珠菌病（IC）指念珠菌侵犯深部组织或血液，包括念珠菌血症（CBS）、腹腔念珠菌病、念珠菌性肺炎、中枢神经系统（CNS）念珠菌病、念珠菌性心内膜炎等。好发于ICU患者、接受胃肠外营养（TPN）者、长期使用广谱抗生素（≥3天）、中心静脉置管（CVC）≥7天、严重烧伤、实体器官/造血干细胞移植（HSCT）受者、恶性肿瘤化疗后中性粒细胞缺乏（ANC＜0.5×10⁹/L）患者。我国ICU念珠菌血症发病率约0.3-2.2/1000住院日，病原菌以白念珠菌（40%-60%）、光滑念珠菌（15%-30%）、近平滑念珠菌（10%-20%）为主，近年克柔念珠菌比例上升（约5%）。（二）临床表现与分型1.念珠菌血症：最常见，表现为发热（≥38℃）、寒战，可伴低血压或器官功能障碍（如急性肾损伤、肝功能异常），约1/3患者出现特征性“念珠菌疹”（躯干四肢散在红色丘疹，顶端脓疱）。需与细菌血流感染鉴别，后者降钙素原（PCT）升高更显著。2.腹腔念珠菌病：常见于腹部手术（尤其是胃肠道穿孔、胰腺手术）、腹腔脓肿或腹膜炎患者。表现为持续发热、腹痛、腹胀，腹腔引流液浑浊或呈“白渣样”，可伴白细胞升高或核左移。3.念珠菌性肺炎：多为血行播散所致（继发性肺炎），原发性少见（需排除口咽分泌物误吸）。临床表现无特异性，可出现咳嗽、咳痰（偶带血丝）、胸痛，胸部CT可见多发结节影或斑片状浸润，部分伴空洞。4.CNS念珠菌病：多见于中性粒细胞缺乏或静脉药瘾者，表现为头痛、发热、脑膜刺激征（颈项强直）或局灶性神经功能缺损（如偏瘫、癫痫）。脑脊液（CSF）检查示白细胞轻中度升高（以单核细胞为主），蛋白升高，糖降低；墨汁染色阴性，需与隐球菌脑膜炎鉴别。5.念珠菌性心内膜炎：好发于人工心脏瓣膜置换术后、静脉药瘾者或中心静脉置管长期保留者。表现为发热、心脏杂音变化、脾大，可伴栓塞症状（如脑梗死、肾梗死）。超声心动图可见瓣膜赘生物（≥10mm提示高栓塞风险）。（三）诊断标准（参照2022年IDSA指南）1.微生物学证据：-血培养阳性（需2次不同部位采血，或1次阳性且临床高度怀疑）；-无菌体液（如腹腔积液、CSF、关节液）培养阳性；-非无菌部位（如痰液、尿液）培养阳性需结合临床：若尿液培养念珠菌≥10⁵CFU/mL且存在高危因素（如导尿≥7天、糖尿病），需警惕播散可能；痰液培养阳性需排除定植（需≥2次阳性且影像学支持）。2.血清学检测：-(1,3)-β-D-葡聚糖检测（G试验）：≥80pg/mL提示侵袭性真菌感染（需排除假阳性：输注白蛋白、血液制品，使用纤维素膜透析）；-甘露聚糖抗原（Man）及抗甘露聚糖抗体（Anti-Man）联合检测：敏感性和特异性较高（尤其对白念珠菌）；-分子生物学检测：PCR检测血液或体液中念珠菌DNA，适用于早期快速诊断，但需注意实验室质量控制。3.临床标准：存在至少1项高危因素，且出现无法用细菌感染解释的发热或器官功能障碍。（四）治疗策略1.初始经验治疗：-目标人群：高危患者出现不明原因发热（常规抗生素治疗48-72小时无效），或存在2项及以上高危因素且G试验阳性。-药物选择：首选棘白菌素类（如卡泊芬净：首日70mg负荷，之后50mg/日；米卡芬净：100-150mg/日；阿尼芬净：首日200mg，之后100mg/日），因其对大多数念珠菌（包括氟康唑耐药株）敏感，且肝肾毒性低，适用于重症患者。-替代方案：若患者无光滑/克柔念珠菌感染风险（如未使用过三唑类药物），可选用氟康唑（首日800mg负荷，之后400mg/日）；肾功能不全者调整剂量（肌酐清除率＜50mL/min时剂量减半）。2.目标治疗：根据菌种调整方案：-白念珠菌：棘白菌素类（疗程至血培养转阴后14天）或氟康唑（敏感株）；-光滑念珠菌：棘白菌素类（首选）或伏立康唑（敏感株，MIC≤1μg/mL）；-克柔念珠菌：棘白菌素类（天然耐氟康唑）；-近平滑念珠菌：氟康唑（多数敏感）或棘白菌素类；-热带念珠菌：氟康唑（敏感率＞90%）或棘白菌素类。3.特殊部位感染治疗：-腹腔念珠菌病：在抗真菌治疗基础上，需充分引流腹腔脓肿或坏死组织；-CNS念珠菌病：推荐两性霉素B脂质体（3-5mg/kg/日）联合氟胞嘧啶（100mg/kg/日，分4次），疗程至少6-8周（CSF培养转阴后继续4周）；-心内膜炎：需手术切除感染瓣膜联合长疗程抗真菌治疗（棘白菌素类或两性霉素B脂质体，疗程≥6周）；-眼内炎：玻璃体腔注射两性霉素B（5-10μg/次）联合全身治疗，眼科随诊至病灶吸收。4.剂量调整与监测：-肾功能不全：棘白菌素类无需调整剂量（米卡芬净严重肾衰时需谨慎）；两性霉素B去氧胆酸盐需减量（1-1.5mg/kg/日），脂质体可维持剂量；氟康唑按肌酐清除率调整（Ccr50-80mL/min：400mg/日；Ccr10-50mL/min：200mg/日；Ccr＜10mL/min：100mg/日，透析后补充50%剂量）。-肝功能不全：卡泊芬净严重肝功能不全（Child-PughC级）时剂量减至35mg/日；伏立康唑需监测血药浓度（目标谷浓度1-5.5μg/mL）。-疗效评估：治疗后3-5天评估临床反应（体温下降、炎症指标改善），7-10天复查血培养、G试验等，若无效需考虑耐药或诊断错误（如隐球菌感染、结核）。三、预防措施1.高危人群识别：ICU患者（尤其是机械通气＞48小时、APACHEⅡ评分＞20分）、中性粒细胞缺乏（ANC＜0.5×10⁹/L持续＞7天）、HSCT受者、腹部大手术（尤其是胃肠吻合口瘘）、TPN＞7天、CVC保留＞7天、近期使用广谱抗生素（≥3种或≥14天）者。2.药物预防：-血液肿瘤化疗后中性粒细胞缺乏：氟康唑（400mg/日）或泊沙康唑（200mgtid）预防，至ANC＞0.5×10⁹/L后7天；-肝移植受者（尤其是合并肾功能不全、再次移植）：米卡芬净（50mg/日）预防，至术后2-4周；-ICU患者：仅推荐用于念珠菌定植指数（CI）≥0.4（CI=定植部位数/监测部位数，监测部位包括口咽、直肠、皮肤、尿液、痰液）或有2项及