多发性硬化诊疗指南

多发性硬化诊疗指南多发性硬化（MultipleSclerosis,MS）是一种中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘疾病，主要累及脑、脊髓和视神经，以炎症、脱髓鞘、轴索损伤及神经退行性变为病理特征，临床表现具有时间多发性（DisseminationinTime,DIT）和空间多发性（DisseminationinSpace,DIS）特点。以下从诊断标准、临床分型、评估体系、治疗策略及长期管理等方面系统阐述其诊疗规范。一、诊断标准与流程MS的诊断需结合临床症状、影像学、实验室及电生理检查，排除其他类似疾病。核心依据为2017年修订的McDonald标准，强调基于临床、MRI、脑脊液（CSF）及诱发电位的综合判断。1.临床孤立综合征（ClinicallyIsolatedSyndrome,CIS）：首次发生的单次中枢神经系统脱髓鞘事件，持续≥24小时，提示MS可能。若MRI显示≥1个T2高信号病灶（符合DIS），或CSF检出寡克隆区带（OligoclonalBands,OB）阳性，可早期预测MS转化风险。2.时间多发性（DIT）的确认：需满足以下任一条件：①临床出现第二次发作；②首次发作后3个月，MRI显示新的T2或钆增强病灶；③首次发作后30天内，MRI显示新的钆增强病灶，且3个月后复查仍存在新T2病灶。3.空间多发性（DIS）的确认：MRI需至少累及以下4个区域中的2个：脑室周围、近皮质、幕下（小脑或脑干）、脊髓。脊髓病灶需≥3个连续椎体节段，或脑内同时存在其他区域病灶。4.支持性检查：CSF检查可见OB阳性（90%以上MS患者）或IgG指数升高（反映鞘内免疫球蛋白合成）；视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）及体感诱发电位（SEP）可发现亚临床病灶；血清学检查需排除自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）、感染（如梅毒、莱姆病）及血管性疾病（如脑小血管病）。二、临床分型与特征根据病程演变，MS分为以下4型：1.复发缓解型MS（Relapsing-RemittingMS,RRMS）：最常见（约85%），表现为明确的复发（神经功能缺损急性加重，持续≥24小时，排除发热等诱因）和完全或部分缓解，缓解期无疾病进展。2.继发进展型MS（Secondary-ProgressiveMS,SPMS）：约50%的RRMS患者在10-15年后进展为此型，表现为复发频率减少，但出现持续的神经功能恶化（无需复发触发），伴或不伴偶尔复发。3.原发进展型MS（Primary-ProgressiveMS,PPMS）：约10%-15%患者起病即表现为缓慢、隐匿的神经功能恶化（持续≥1年），无明确复发-缓解过程，多见于40岁以上患者。4.进展复发型MS（Progressive-RelapsingMS,PRMS）：罕见（<5%），以持续进展为基础，期间出现明确复发，复发后残留更严重的功能缺损。三、综合评估体系规范评估是制定个体化治疗方案的基础，需涵盖临床、影像、实验室及生活质量多维度。1.临床评估：-扩展残疾状态量表（ExpandedDisabilityStatusScale,EDSS）：0-10分，0分为正常，10分为死亡，是评估整体残疾程度的核心工具。-功能系统评分（FunctionalSystems,FS）：分别评估锥体束、小脑、脑干、感觉、bowel/bladder、视觉、大脑、其他系统功能，量化各系统损害程度。-复发评估：记录年复发率（AnnualizedRelapseRate,ARR），即近2年复发次数除以2，反映疾病活动度。2.影像学评估：-常规MRI：每6-12个月复查T2加权像、钆增强T1像，监测新发病灶（提示炎症活动）及脑萎缩（提示神经退行性变）。-定量MRI技术：如磁化传递成像（MTI）、弥散张量成像（DTI）可评估髓鞘及轴索损伤程度，用于科研及精准评估。3.实验室评估：-CSF检查：OB阳性或IgG指数升高支持MS诊断，但阴性不能排除。-血清学：抗AQP4抗体（排除视神经脊髓炎谱系疾病）、抗MOG抗体（鉴别MOG抗体相关疾病）、维生素D水平（低水平与MS风险相关）。4.生活质量评估：采用MS专用量表（如MSQOL-54）评估生理功能、心理状态及社会适应能力，指导支持治疗。四、治疗策略治疗目标为抑制炎症活动、延缓残疾进展、控制症状及改善生活质量，需根据疾病分型、活动度及患者个体特征制定方案。（一）疾病修正治疗（Disease-ModifyingTherapies,DMT）DMT是MS治疗的核心，通过调节免疫反应减轻炎症及神经损伤。1.RRMS的DMT选择：-一线药物：适用于低-中活动度患者（ARR<2，无钆增强病灶或年新发病灶<3个）。-干扰素β-1a（皮下注射，44μg/次，3次/周）或干扰素β-1b（皮下注射，250μg/次，隔日1次）：常见流感样反应，可通过预处理（对乙酰氨基酚）缓解。-醋酸格拉默（皮下注射，20mg/次，每日1次）：局部注射反应多见，安全性较好。-富马酸二甲酯（口服，240mg/次，2次/日）：需监测淋巴细胞计数（≥0.8×10⁹/L），常见潮红、胃肠道反应。-特立氟胺（口服，14mg/次，每日1次）：需监测肝功能（ALT<2倍正常上限）及淋巴细胞计数，妊娠禁忌（需避孕≥2年）。-二线药物：适用于高活动度患者（ARR≥2，或存在钆增强病灶/年新发病灶≥3个，或首次发作即出现严重残疾）。-那他珠单抗（静脉输注，300mg/次，每4周1次）：强效抑制淋巴细胞归巢，需监测JC病毒抗体（阳性者进行性多灶性白质脑病风险升高）。-奥法妥木单抗（皮下注射，20mg/次，每月1次）：靶向CD20+B细胞，疗效优于干扰素β-1a，需监测感染风险。-芬戈莫德（口服，0.5mg/次，每日1次）：首次用药需监测心率（可能导致心动过缓），禁用于严重心脏疾病患者。2.SPMS的DMT：以延缓进展为目标，推荐奥法妥木单抗、西尼莫德（口服，0.25mg滴定至0.92mg/日）或米托蒽醌（静脉输注，12mg/m²，每3个月1次，累积剂量≤140mg/m²，因心脏毒性限制使用）。3.PPMS的DMT：目前仅阿仑单抗（静脉输注，12mg/日×5天，次年12mg/日×3天）被部分指南推荐，适用于年龄<50岁、进展速度快的患者，需监测自身免疫并发症（如甲状腺疾病）。（二）急性复发期治疗复发定义为神经功能缺损加重≥24小时（无发热等诱因），需尽早干预以促进恢复。1.糖皮质激素：首选甲泼尼龙（静脉输注，1000mg/日×3-5天），后改为泼尼松口服（60mg/日，每5天减10mg至停用）。疗效不佳者可延长至7-10天。2.血浆置换（PlasmaExchange,PE）：适用于激素反应差或重症复发（如横贯性脊髓炎、视神经炎导致失明），方案为5次PE（每次交换1-1.5倍血浆容量），间隔1-2天。（三）症状管理1.疲劳：占患者的75%-90%，首选非药物干预（规律作息、适度运动），药物可选金刚烷胺（100mg/次，2次/日）或莫达非尼（100-200mg/日）。2.痉挛：以物理治疗（牵伸训练）为基础，药物首选巴氯芬（起始5mg/次，3次/日，渐增至30-80mg/日），无效者可加用替扎尼定（2-4mg/次，3次/日）或局部肉毒毒素注射。3.膀胱功能障碍：尿急/尿频首选抗胆碱能药物（如奥昔布宁5mg/次，2-3次/日）；尿潴留需间歇性清洁导尿，避免长期留置导尿管。4.疼痛：神经病理性疼痛（如Lhermitte征）可用加巴喷丁（起始300mg/日，渐增至1200-3600mg/日）或普瑞巴林（75-150mg/次，2次/日）；肌肉骨骼痛可短期使用非甾体抗炎药。5.认知障碍：记忆或执行功能下降者可试用多奈哌齐（5-10mg/日）或美金刚（10mg/次，2次/日），同时结合认知康复训练。五、特殊人群管理1.妊娠与哺乳期：RRMS患者妊娠期间复发率降低（尤其孕晚期），产后3个月复发风险升高。计划妊娠者建议提前3-6个月停用DMT（如芬戈莫德需洗脱5个月），妊娠期仅推荐醋酸格拉默或干扰素β（B类药物），哺乳期可继续使用。2.儿童MS：多见于10-18岁，临床表现与成人相似但复发更频繁，DMT首选干扰素β或醋酸格拉默，需监测生长发育及心理状态。3.老年MS：≥50岁起病者多表现为PPMS或SPMS，需注意合并症（如高血压、糖尿病）对治疗的影响，避免使用心脏毒性或代谢影响大的药物（如米托蒽醌）。六、长期管理与随访MS需终身管理，强调多学科团队（神经科、康复科、心理科、泌尿科）协作。1.随访频率：稳定期每3-6个月门诊评估（EDSS、FS、症状变化）；活动期（复发或调整DMT）每1-3个月随访。2.影像学监测：RRMS患者每6-12个月复查头颅MRI（平扫+增强）；SPMS/PPMS每12-24个月评估脑萎缩（如测量脑体积）。3.实验室监测：使用DMT者需定