妇产科诊疗指南

妇产科诊疗指南一、妇科常见疾病诊疗规范（一）异常子宫出血（AUB）诊断要点：需结合病史、体格检查及辅助检查综合判断。病史采集重点包括出血模式（周期频率、经期长度、经量）、伴随症状（腹痛、头晕）、生育史、避孕方式及全身性疾病史（如甲状腺功能异常、凝血功能障碍）。妇科检查需排除阴道及宫颈器质性病变（如息肉、癌灶），超声检查（经阴道优先）评估子宫大小、内膜厚度及占位性病变（如肌瘤、内膜息肉）。必要时行宫腔镜检查+诊刮明确内膜病变，激素检测（月经第2-4天FSH、LH、E2、T、PRL）评估内分泌状态，血常规、凝血功能筛查全身性因素。治疗原则：1.急性出血期：以止血为首要目标。对血红蛋白＜70g/L者需输血纠正贫血；激素治疗首选结合雌激素（2.5mgq6h）或戊酸雌二醇（4mgq6h），血止后每3天递减1/3量至维持量（1-2mg/d），共21天；或使用高效合成孕激素（如地屈孕酮10mgbid×10天）。非激素治疗可选氨甲环酸（1gtid）联合非甾体抗炎药（如布洛芬400mgtid）。2.长期管理：根据病因制定方案。无排卵性AUB（如PCOS）首选口服短效避孕药（如去氧孕烯炔雌醇，月经第1天起连服21天）或周期性孕激素（地屈孕酮10mgbid×10天，每月1次）；子宫内膜息肉建议宫腔镜下息肉切除术，术后辅以孕激素预防复发；子宫腺肌病可选用左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）或GnRH-a（如亮丙瑞林3.75mgq4w×3-6周期）；对无生育需求、药物治疗无效的难治性AUB，可考虑子宫内膜消融术或子宫切除术（需充分评估患者意愿）。（二）盆腔炎性疾病（PID）诊断标准（2023年更新）：-最低诊断标准（需在性活跃女性或有性传播感染风险者中出现）：宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛。-附加标准（支持诊断）：体温＞38.3℃；宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物；阴道分泌物生理盐水涂片见大量白细胞；红细胞沉降率升高；C反应蛋白升高；实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。-特异标准（确诊依据）：子宫内膜活检显示子宫内膜炎；经阴道超声或MRI提示输卵管增粗、输卵管积液，伴或不伴盆腔积液、输卵管卵巢肿块；腹腔镜检查见输卵管表面充血、输卵管壁水肿、输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。治疗方案：1.抗生素治疗：需覆盖淋球菌、衣原体及厌氧菌，首选静脉给药方案（头孢曲松1givqd+多西环素100mgpobid+甲硝唑500mgivq12h），症状改善后继续口服14天；轻症可选择口服方案（氧氟沙星400mgpobid+甲硝唑500mgpobid×14天）。2.手术治疗：适用于抗生素治疗48-72小时无效（体温持续升高、包块增大）、输卵管卵巢脓肿破裂（突发剧烈腹痛、腹膜刺激征），术式包括脓肿切开引流、患侧附件切除术（无生育需求者）。3.随访与预防：治疗后72小时需评估疗效，症状无改善需重新评估；性伴侣需同时检查并治疗；治疗期间禁止无保护性交。（三）子宫内膜异位症（EMs）临床表现与诊断：典型症状为继发性痛经（进行性加重）、性交痛（深部触痛）、不孕（发生率约40%-50%）及月经异常（经量增多、经期延长）。妇科检查可触及阴道后穹窿或宫骶韧带触痛结节，子宫后倾固定。经阴道超声（TVS）可发现卵巢子宫内膜异位囊肿（“巧克力囊肿”，囊壁增厚、内部密集光点），MRI对深部浸润型内异症（DIE）诊断价值更高。血清CA125可轻度升高（多＜200U/ml），但无特异性。确诊需腹腔镜检查+组织病理学证实。治疗策略：-期待治疗：适用于无症状或症状轻微的Ⅰ-Ⅱ期患者，每6个月随访1次（妇科检查+超声），需关注生育需求。-药物治疗：-镇痛：非甾体抗炎药（如萘普生500mgbid）用于轻度疼痛。-抑制排卵：口服短效避孕药（如屈螺酮炔雌醇，连续服用3-6个月）可减少经量、缓解痛经。-假绝经疗法：GnRH-a（如戈舍瑞林3.6mgq28d×3-6周期），需反向添加治疗（结合雌激素0.3mg+醋酸甲羟孕酮2mgqd）预防骨质疏松。-假孕疗法：地诺孕素（2mgqd×6-12个月）对DIE疗效显著。-手术治疗：-保守性手术（保留生育功能）：适用于有生育需求的Ⅲ-Ⅳ期患者，行囊肿剥除+病灶切除术，术后联合GnRH-a治疗3-6个月以降低复发率。-半根治性手术（切除子宫+双附件保留）：适用于无生育需求、症状严重者，术后需激素替代治疗（HRT）。-根治性手术（子宫+双附件切除）：仅用于年龄＞45岁、无保留卵巢意愿的重症患者。二、产科规范化管理（一）孕期保健早孕期（＜14周）：-首次产检内容：确认孕周（根据末次月经或早孕期超声）、评估基础健康状况（血压、体重指数、血常规、尿常规、肝肾功能、乙肝五项、HIV/梅毒筛查）、补充叶酸（0.4-0.8mg/d至孕3月）。-重点监测：超声检查（孕6-8周确认宫内妊娠及胎心，孕11-13+6周测量NT厚度）；高风险人群（如35岁以上、不良孕产史）需行早期唐氏筛查（PAPP-A+Freeβ-hCG）。中孕期（14-27+6周）：-胎儿结构筛查：孕20-24周系统超声（重点观察颅脑、心脏、脊柱、四肢等），必要时行胎儿心脏超声。-唐氏综合征筛查：孕15-20周血清学筛查（AFP+Freeβ-hCG+uE3），高风险者建议无创DNA（NIPT）或羊水穿刺（孕16-22周）。-妊娠期糖尿病（GDM）筛查：孕24-28周口服75g葡萄糖耐量试验（OGTT），诊断标准为空腹≥5.1mmol/L、1小时≥10.0mmol/L、2小时≥8.5mmol/L（任意一点异常即可诊断）。晚孕期（≥28周）：-胎儿监护：孕28周起自数胎动（正常≥3次/h，12小时≥30次），胎动减少（＜10次/12小时）需立即就诊；孕32周起行胎心监护（NST，正常为20分钟内≥2次胎动伴胎心加速≥15bpm×15s）。-超声评估：孕32-34周评估胎儿生长（双顶径、股骨长、腹围）、羊水量（AFI正常8-24cm）及胎盘位置（排除前置胎盘）；孕37周后超声估重，结合骨盆测量判断分娩方式。（二）高危妊娠管理高危因素识别：包括孕妇因素（年龄＜18岁或＞35岁、BMI＜18.5或＞28、慢性高血压、糖尿病、自身免疫性疾病）、胎儿因素（胎儿生长受限、胎儿窘迫、多胎妊娠）及妊娠并发症（子痫前期、胎盘早剥、前置胎盘）。监测与干预：-子痫前期：孕20周后出现血压≥140/90mmHg+尿蛋白≥0.3g/24h，需住院监测（血压q4h、24小时尿蛋白、肝肾功能、血小板计数）；重度子痫前期（血压≥160/110mmHg、尿蛋白≥5g/24h、头痛/视物模糊）需立即解痉（硫酸镁4-6g负荷+1-2g/h维持）、降压（拉贝洛尔50-100mgpotid或静脉滴注），孕周≥34周或病情恶化时终止妊娠。-胎儿生长受限（FGR）：超声估重＜同孕周第10百分位，需加强监护（脐动脉血流S/D比值、生物物理评分），改善胎盘循环（低分子肝素5000Uqd），孕周≥34周且胎肺成熟时终止妊娠。（三）分娩期处理阴道分娩管理：-第一产程（宫颈扩张期）：潜伏期（宫颈0-6cm）需密切观察宫缩（频率3-5分钟/次，持续40-60秒），每4小时阴道检查1次；活跃期（宫颈≥6cm）进展缓慢（＜0.5cm/h）需评估头盆不称（骨盆测量、胎儿体重），必要时人工破膜或缩宫素引产（起始剂量2.5U+5%GS500ml，8滴/分起，每15-30分钟调整）。-第二产程（胎儿娩出期）：初产妇≤3小时（硬膜外镇痛≤4小时），经产妇≤2小时（硬膜外镇痛≤3小时）；胎头拨露时行会阴保护，避免暴力牵拉；胎儿娩出后立即清理呼吸道，1分钟及5分钟Apgar评分（8-10分正常，4-7分轻度窒息，0-3分重度窒息）。剖宫产指征：包括绝对指征（骨盆狭窄、横位、中央性前置胎盘）、相对指征（胎儿窘迫、巨大儿＞4500g、瘢痕子宫）及社会因素（需充分沟通）。术中需注意子宫切口选择（下段横切口为主），胎盘娩出后检查胎膜完整性，缝合子宫时避免穿透内膜层，术后24小时内使用抗生素预防感染（头孢类+甲硝唑）。三、计划生育服务规范（一）避孕方法选择-宫内节育器（IUD）：适用于无禁忌证的育龄女性（如无盆腔炎史、无子宫畸形），含铜IUD（如TCu380A）有效期10年，LNG-IUS（曼月乐）有效期5年，放置时间为月经干净3-7天或产后42天（子宫复旧良好）。禁忌证包括妊娠或可疑妊娠、生殖道急性炎症、宫颈内口过松。-复方口服避孕药（COC）：需排除血栓病史、乳腺癌、严重肝肾功能不全，正确使用（月经第1天起连服21天，漏服＜12小时需补服）避孕有效率＞99%，可同时改善痤疮、经前期综合征。-皮下埋植剂：左炔诺孕酮埋植剂（6根型）有效期5年，单根型（依托孕烯）有效期3年，适用于不能耐受激素周期变化者，常见副作用为不规则阴道出血（3-6个月后缓解）。（二）人工流产规范-药物流产（米非司酮+米索前列醇）：适用于妊娠≤49天、自愿要求终止妊娠者，排除宫外孕、肾上腺疾病及青光眼。方案：米非司酮200mgpoqd×2天，第3天米索前列醇600μgpo，需在有抢救条件的医疗机构观察至孕囊排出，术后14天复查超声确认无残留。-手术流产：负压吸引术适用于妊娠6-10周，术前需超声确认宫内妊娠，检查血常规、凝血功能、阴道分泌物（排除阴道炎）。操作时负压控制在400-500mmHg，避免过度搔刮宫腔（术后出血量＜月经量）。术后需给予抗生素（头孢呋辛0.25gbid×3天）及促进子宫收缩药物（缩宫素10Uimqd×3天），并指导避孕（推荐COC或IUD，避免重复流产）。四、围产期心理干预妊娠期及产后女性易出现焦虑、抑郁情绪（产后抑郁发生率约10%-15%），需常规进行心理评估（使用爱丁堡产后抑郁量表EPDS，