尿崩症诊疗指南

尿崩症诊疗指南尿崩症是由于抗利尿激素（AVP，又称精氨酸加压素）分泌不足（中枢性尿崩症）或肾脏对AVP反应缺陷（肾性尿崩症）导致的以多尿、烦渴、低比重尿为核心特征的临床综合征。部分患者可因妊娠期胎盘分泌的血管加压素酶降解AVP（妊娠性尿崩症）或精神性/原发性烦渴（非AVP异常导致的强迫性饮水）引发类似症状。以下从临床表现、诊断流程、鉴别诊断及治疗管理四方面系统阐述诊疗要点。一、临床表现典型症状为多尿、烦渴与多饮的三联征。成人每日尿量通常＞3L（严重者可达10-20L），儿童尿量＞2L/m²体表面积；尿色清淡如清水，尿比重持续＜1.005（部分患者可波动至1.010），尿渗透压＜200mOsm/kg（正常尿渗透压50-1200mOsm/kg）。患者需频繁饮水（尤其夜间），若水分摄入不足可出现脱水症状，如口干、皮肤弹性减退、心率增快，严重者发生高钠血症（血钠＞145mmol/L），表现为烦躁、嗜睡甚至昏迷。中枢性尿崩症（CDI）患者可能伴随原发病表现：①下丘脑-垂体区肿瘤（如颅咽管瘤、生殖细胞瘤）可引起头痛、视野缺损（如双颞侧偏盲）、视力下降；②垂体手术或外伤史者可出现腺垂体功能减退（如乏力、性欲减退、甲状腺功能低下）；③自身免疫性疾病（如淋巴细胞性垂体炎）可能伴发热或其他内分泌腺体受累表现。肾性尿崩症（NDI）多为遗传性（X连锁隐性遗传占90%，由AVPR2基因突变导致；常染色体隐性/显性遗传占10%，因AQP2基因突变），儿童期起病多见，表现为婴儿期喂养困难、发育迟缓、反复脱水热；获得性NDI常由药物（如长期使用锂剂、去甲金霉素）、电解质紊乱（高钙血症、低钾血症）或慢性肾病（如多囊肾）引起，起病较隐匿。妊娠性尿崩症（GDI）多发生于妊娠中晚期，因胎盘分泌的血管加压素酶降解AVP，导致母体AVP水平降低；部分患者合并妊娠期糖尿病（需与尿糖导致的渗透性利尿鉴别），产后4-6周随胎盘娩出症状自行缓解。原发性烦渴（PP）多见于女性，因精神心理因素（如焦虑）或下丘脑口渴中枢异常导致强迫性饮水，尿量与饮水量同步增加，长期低渗状态可能抑制内源性AVP分泌，需与尿崩症鉴别。二、诊断流程（一）病史采集与体格检查重点询问：①起病年龄与病程（儿童起病提示遗传性NDI或先天性CDI；成人急性起病需考虑肿瘤或外伤）；②每日尿量（精确记录24小时尿量）、饮水类型（是否偏好冷水）及夜间排尿次数；③伴随症状（头痛、呕吐提示颅内高压；生长发育迟缓提示儿童NDI）；④用药史（锂剂使用＞6个月者NDI风险达20%）、手术/外伤史（垂体瘤术后CDI发生率约30%）、家族史（男性亲属自幼多尿提示X连锁NDI）；⑤妊娠或产后时间（GDI多在妊娠28周后出现）。体格检查需关注：①脱水体征（皮肤弹性、黏膜湿润度、血压/心率变化）；②神经系统体征（视野检查、眼底视乳头水肿）；③生长发育指标（儿童身高、体重是否低于同龄人）。（二）实验室检查1.基础检查：尿常规（尿比重、尿渗透压）、血电解质（血钠、血钾、血钙）、血糖（排除糖尿病性多尿）、血肌酐（评估肾功能）、血浆渗透压（正常280-295mOsm/kg，尿崩症患者血浆渗透压多＞295mOsm/kg或处于正常高限）。2.禁水-加压素试验（关键诊断试验）：-禁水阶段：试验前1小时排空膀胱，记录体重、尿比重、尿渗透压及血浆渗透压；禁水6-12小时（儿童不超过8小时），每小时监测体重、尿量、尿比重及尿渗透压；若体重下降＞3%或出现低血压、心率＞120次/分，立即终止试验。-加压素阶段：禁水结束后，皮下注射去氨加压素（DDAVP）2μg（或垂体后叶素5U），之后每30分钟测尿渗透压，共2小时。-结果判读：CDI患者禁水后尿渗透压＜300mOsm/kg，注射DDAVP后尿渗透压升高＞50%（或达300mOsm/kg以上）；NDI患者禁水后尿渗透压仍＜300mOsm/kg，注射DDAVP后无显著变化（升高＜10%）；PP患者禁水后尿渗透压可升至300-800mOsm/kg（接近血浆渗透压），注射DDAVP后尿渗透压升高＜5%。3.AVP测定：禁水状态下采血检测血浆AVP水平（正常范围1-5pg/mL）。CDI患者AVP＜1pg/mL且与血浆渗透压不匹配；NDI患者AVP正常或升高（因脱水刺激分泌）；PP患者AVP多处于正常低限。4.影像学检查：所有CDI患者需行垂体MRI平扫+增强，重点观察神经垂体高信号（正常神经垂体T1加权像呈高信号，CDI患者高信号减弱或消失）、垂体柄增粗（提示炎症或肿瘤浸润）及鞍区占位（如颅咽管瘤、垂体瘤）。儿童患者需筛查下丘脑错构瘤（常伴性早熟）。三、鉴别诊断1.中枢性vs肾性尿崩症：根据禁水-加压素试验结果可明确。CDI患者对加压素治疗敏感，NDI无反应；结合病史（遗传性NDI多男性儿童起病，CDI多成人获得性）及AVP水平（CDI降低，NDI正常/升高）可辅助鉴别。2.糖尿病：尿糖阳性、血糖＞11.1mmol/L可鉴别（糖尿病为渗透性利尿，尿渗透压＞300mOsm/kg）。3.原发性烦渴：多有精神心理诱因，24小时尿量与饮水量基本相等（尿崩症患者尿量常＞饮水量）；禁水后尿渗透压可升至正常范围，AVP水平正常；长期随访无进行性加重。4.其他原因多尿：慢性肾病（血肌酐升高、尿浓缩功能减退）、高钙血症（血钙＞2.75mmol/L）、低钾血症（血钾＜3.5mmol/L）等可通过电解质及肾功能检查鉴别。四、治疗管理（一）中枢性尿崩症1.激素替代治疗：首选去氨加压素（DDAVP），其抗利尿作用为天然AVP的10-20倍，几乎无升压副作用。-口服制剂：初始剂量0.05-0.1mgbid，根据尿量调整（最大剂量0.8mg/d）；儿童起始0.025mgqd，逐步增加至0.2mg/d。-鼻喷剂：成人5-20μgbid（每喷10μg），儿童2.5-10μgbid；鼻腔炎症患者吸收不稳定，建议改用口服。-注射剂（仅用于无法口服者）：1-4μgqd-bid皮下或静脉注射。-注意事项：治疗目标为将尿量控制在2-3L/d，避免过度治疗导致水中毒（表现为头痛、恶心、低钠血症，血钠＜130mmol/L）；需教育患者固定饮水时间，避免短时间大量饮水。2.病因治疗：继发性CDI需针对原发病治疗。①垂体瘤（如泌乳素瘤）首选多巴胺受体激动剂（溴隐亭）；②颅咽管瘤、生殖细胞瘤需手术切除联合放疗；③自身免疫性垂体炎可予糖皮质激素（泼尼松0.5mg/kg/d）；④外伤或术后暂时性CDI（多持续＜6个月）可短期使用DDAVP。（二）肾性尿崩症1.遗传性NDI：目前无根治方法，治疗目标为减少尿量、预防脱水及发育障碍。-噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪25-50mgbid，通过减少远端肾小管钠重吸收，降低细胞外液容量，促进近端肾小管对水的重吸收（可减少尿量30%-50%）；需监测血钾（联合阿米洛利5-10mgqd可预防低钾）。-非甾体抗炎药：吲哚美辛25-50mgtid，通过抑制前列腺素合成增强肾小管对水的重吸收（与噻嗪类联用可协同减少尿量）；注意胃肠道反应及肾功能监测（长期使用需定期查肌酐）。-限盐饮食：每日钠摄入＜3g（约7.5g盐），减少渗透性利尿。2.获得性NDI：首要措施是去除诱因（如停用锂剂、纠正高钙/低钾血症）。锂剂相关NDI患者，停用锂剂后3-6个月肾功能可部分恢复；若无法停药，可联用阿米洛利（阻断锂剂进入肾小管细胞）。（三）妊娠性尿崩症首选DDAVP（胎盘血管加压素酶不降解DDAVP），剂量与非妊娠状态相似；需监测血钠（妊娠期血钠正常范围稍低，130-140mmol/L）；合并妊娠期糖尿病者需同时控制血糖。产后4-6周需复查，多数患者症状自行缓解，少数可能发展为永久性CDI（需长期随访）。（四）原发性烦渴以心理干预为主，逐步限制饮水量（每日减少500-1000mL），避免一次性大量饮水；若合并焦虑症，可联用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如舍曲林50mgqd）；需定期监测血钠及尿渗透压，防止快速限水导致脱水。五、随访与监测所有尿崩症患者需终身随访。①治疗初期每2周复诊，监测24小时尿量、尿比重、血钠及血浆渗透压，调整药物剂量；②