前列腺增生诊疗指南

前列腺增生诊疗指南前列腺增生（BenignProstaticHyperplasia，BPH）是中老年男性常见的慢性进展性疾病，主要表现为前列腺间质和腺体成分的增生，导致膀胱出口梗阻及下尿路症状（LowerUrinaryTractSymptoms，LUTS），严重影响患者生活质量，部分患者可发展为急性尿潴留、肾功能损害等并发症。以下从临床表现、诊断评估、治疗策略及随访管理四方面系统阐述其诊疗核心内容。一、临床表现前列腺增生的临床表现可分为下尿路症状、并发症及相关伴随症状三类：（一）下尿路症状（LUTS）1.储尿期症状：因膀胱逼尿肌不稳定或顺应性降低引起，表现为尿频（白天排尿≥8次）、夜尿增多（夜间排尿≥2次）、尿急（突发强烈排尿欲望难以延迟），严重者可出现急迫性尿失禁。夜尿增多是多数患者的初始症状，与膀胱有效容量减少及抗利尿激素分泌节律改变相关。2.排尿期症状：由前列腺增大导致尿道机械性梗阻及膀胱逼尿肌收缩力减弱共同引起，表现为尿等待（排尿起始延迟≥2秒）、尿线变细（尿流分散或呈滴沥状）、排尿费力（需增加腹压辅助排尿）、尿程缩短（尿流射程<1米），严重时出现间断排尿（尿流中断）。3.排尿后症状：因膀胱残余尿量增加或逼尿肌收缩无力导致，表现为尿不尽感（排尿后仍有尿意）、尿后滴沥（排尿结束后仍有少量尿液不自主流出）。（二）并发症表现1.急性尿潴留：约10%-15%的BPH患者会发生，多因气候变化、饮酒、久坐、憋尿等诱因诱发，表现为突发无法排尿、下腹部胀痛，膀胱区叩诊呈浊音。2.血尿：前列腺表面血管扩张破裂或合并感染时出现，可为镜下血尿或肉眼血尿，严重时形成血块阻塞尿道。3.泌尿系感染：残余尿增加易继发膀胱或上尿路感染，表现为尿频、尿急加重，伴尿痛、发热、腰痛，尿培养可见致病菌生长。4.膀胱结石：长期残余尿及尿盐沉积可形成膀胱结石，典型表现为排尿突然中断伴疼痛，改变体位后可继续排尿。5.上尿路积水及肾功能损害：长期膀胱出口梗阻导致膀胱内压升高，输尿管反流，最终引起肾积水、肾功能减退，表现为血肌酐升高、尿量减少、下肢水肿等。二、诊断评估诊断需结合症状评估、体格检查、实验室及影像学检查，重点明确症状严重程度、前列腺解剖特征、膀胱功能状态及排除其他疾病（如前列腺癌、神经源性膀胱等）。（一）症状评估1.国际前列腺症状评分（IPSS）：通过7个问题量化下尿路症状严重程度（0-35分），≤7分为轻度，8-19分为中度，20-35分为重度。同时需评估生活质量评分（QOL，0-6分），反映症状对生活的影响程度。2.症状日记：记录24小时排尿次数、每次尿量、夜尿次数及是否伴随尿急/尿痛，有助于客观评估症状波动。（二）体格检查1.直肠指检（DRE）：评估前列腺大小、形态、质地、中央沟是否存在及有无结节。正常前列腺约栗子大小（20g），增生时可增大至鸽蛋（30-50g）或鹅蛋（>50g），质地韧，表面光滑，中央沟变浅或消失。触及硬结节需警惕前列腺癌。2.神经系统检查：针对可疑神经源性膀胱患者，需检查会阴部感觉、肛门括约肌张力及下肢肌力，排除脊髓损伤、糖尿病神经病变等。（三）实验室检查1.尿常规：检测有无白细胞、红细胞、蛋白尿，提示感染或血尿。2.血清前列腺特异性抗原（PSA）：用于前列腺癌筛查，正常范围0-4ng/ml，4-10ng/ml为灰区（需结合游离PSA比值），>10ng/ml提示前列腺癌风险升高。BPH本身可致PSA轻度升高（约0.3ng/mlper10g前列腺体积）。3.肾功能：血肌酐、尿素氮升高提示上尿路积水导致的肾功能损害。（四）影像学检查1.经腹或经直肠超声（TRUS）：经直肠超声更准确，可测量前列腺体积（公式：0.52×前后径×左右径×上下径），正常≤30ml，增生时>30ml；同时测量残余尿量（排尿后膀胱内尿量，正常≤50ml，>100ml提示膀胱排空障碍）。2.泌尿系CT/MRI：怀疑合并膀胱结石、上尿路积水或前列腺癌时选用，MRI对前列腺癌的诊断敏感性更高。（五）尿流率检查最大尿流率（Qmax）是评估排尿功能的关键指标，正常>15ml/s，<10ml/s提示明显梗阻。需在膀胱容量≥150ml时检测，结果受患者配合度影响。（六）尿动力学检查适用于症状与客观检查不符（如Qmax降低但无明显前列腺增大）或怀疑神经源性膀胱的患者，可区分膀胱出口梗阻（BOO）与膀胱逼尿肌收缩力减弱（DCI）。三、治疗策略治疗目标为缓解下尿路症状、延缓疾病进展、预防并发症，需根据症状严重程度、前列腺体积、患者意愿及合并症制定个体化方案。（一）观察等待适用于轻度症状（IPSS≤7）且QOL≤3分，或虽症状中度但患者拒绝治疗的情况。需每6-12个月随访，内容包括IPSS评分、QOL评分、尿常规、PSA、超声测残余尿及尿流率。期间建议患者避免咖啡因、酒精及睡前大量饮水，适度运动，避免久坐及憋尿。（二）药物治疗1.α1受体阻滞剂：通过阻断前列腺及膀胱颈平滑肌的α1受体，松弛尿道平滑肌，快速改善排尿症状。常用药物包括坦索罗辛（0.2mgqn）、赛洛多辛（4mgbid）、多沙唑嗪（2mgqn起始，渐增至4-8mg）。起效时间3-7天，对IPSS改善率约30%-40%。副作用主要为体位性低血压（尤其首剂）、头晕、乏力，赛洛多辛可能引起逆行射精。2.5α还原酶抑制剂：通过抑制5α还原酶，阻断睾酮转化为双氢睾酮（DHT），缩小前列腺体积（约20%-30%），延缓疾病进展，降低急性尿潴留及手术风险。适用于前列腺体积>30ml或PSA>1.4ng/ml的患者。常用非那雄胺（5mgqd）、度他雄胺（0.5mgqd）。起效时间3-6个月，长期（≥1年）使用可使IPSS降低20%-30%。副作用包括性欲减退（约5%）、勃起功能障碍（约3%）、乳房胀痛（约1%），停药后多可恢复。3.联合治疗：α1受体阻滞剂+5α还原酶抑制剂适用于中重度症状（IPSS≥8）、前列腺体积>40ml或PSA>1.4ng/ml的患者，可更快改善症状并延缓疾病进展（如MTOPS研究显示联合治疗5年急性尿潴留风险降低67%）。4.植物制剂及中药：如普适泰（含花粉提取物）、锯叶棕提取物等，可能通过抗炎、抗水肿作用缓解症状，证据等级较低，可作为辅助治疗。（三）手术治疗手术适应症：中重度症状（IPSS≥20或QOL≥4分）且药物治疗无效；反复急性尿潴留（≥2次）；反复血尿（药物治疗无效）；继发膀胱结石；上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。术式选择：1.经尿道前列腺电切术（TURP）：为BPH手术的“金标准”，适用于前列腺体积≤80ml的患者。通过电切镜切除增生的前列腺组织，术后Qmax可从8-10ml/s提升至15-20ml/s，症状缓解率>80%。主要并发症包括出血（术后24小时内常见）、尿失禁（暂时性，发生率<5%）、电切综合征（TURS，因冲洗液吸收导致低钠血症，发生率<2%）。2.经尿道前列腺激光手术：包括绿激光（532nm）、钬激光（2140nm）、铥激光（1940nm）等。绿激光汽化术适用于前列腺体积≤80ml，止血效果好，适合凝血功能异常或服用抗凝药的患者；钬激光剜除术（HoLEP）可完整剜除前列腺增生组织，适用于大体积前列腺（>80ml），术后复发率低（5年<5%），但技术要求较高。3.经尿道等离子双极电切术（PKRP）：利用等离子体切割组织，热穿透深度浅（<1mm），减少闭孔神经反射风险，适合前列腺体积≤80ml，术后膀胱刺激症状较轻。4.开放前列腺切除术：仅用于前列腺体积>100ml或合并膀胱结石需同时处理的患者，经耻骨上或耻骨后入路切除前列腺，创伤较大，恢复较慢。（四）其他治疗1.经尿道微波热疗（TUMT）：通过微波能量使前列腺组织凝固坏死，适用于不能耐受手术的高危患者（如严重心肺疾病），症状改善率约50%，但长期效果（>2年）不如手术。2.前列腺支架：放置记忆合金支架于前列腺部尿道，撑开梗阻部位，适用于预期寿命短或无法耐受麻醉的患者，需注意支架移位或结石形成风险。四、随访管理1.观察等待患者：每6个月评估IPSS、QOL、残余尿及尿流率，每年检测PSA及超声。2.药物治疗患者：α1受体阻滞剂治疗后1个月评估症状及副作用（如血压）；5α还原酶抑制剂治疗后3个月评估PSA（需考虑药物对PSA的影响，非那雄胺可使PSA降低约50%，调整参考值时需乘以2），每6-12个月复查前列腺体积及残余尿。3.手术