医院妇产科诊疗指南

医院妇产科诊疗指南一、妇科常见疾病诊疗规范（一）异常子宫出血诊断标准：需结合病史、体格检查及辅助检查综合判断。病史采集重点包括出血模式（周期频率、规律性、经期长度、经量）、病程、避孕方式、近期体重变化及药物使用史；妇科检查需排除宫颈、阴道器质性病变；实验室检查包括血常规（评估贫血程度）、凝血功能（排除凝血障碍）、性激素六项（月经第2-4天检测基础值）及甲状腺功能；影像学首选经阴道超声（观察子宫内膜厚度、回声、宫腔占位），必要时行宫腔镜检查（明确内膜病变）。治疗原则：-急性出血期以止血为首要目标，首选激素治疗（如结合雌激素2.5mgq6h，血止后递减至维持量；或醋酸甲羟孕酮10-20mg/d，连续10-14天）；贫血严重者需输血纠正（血红蛋白＜70g/L时考虑）。-慢性出血需调整周期，青春期患者以雌孕激素序贯治疗为主（如戊酸雌二醇2mg/d×21天，后10天加用黄体酮100mg/d）；育龄期无生育要求者可使用口服避孕药（如去氧孕烯炔雌醇片，月经第1天起连服21天）；围绝经期患者建议后半周期孕激素治疗（如地屈孕酮10mgbid×14天）。-结构性病变（如子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤）需手术干预，宫腔镜下息肉切除术或肌瘤剔除术为首选术式，术后联合孕激素预防复发（如左炔诺孕酮宫内缓释系统）。（二）盆腔炎性疾病（PID）诊断标准：最低标准为宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛；附加标准包括体温＞38.3℃、宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物、实验室证实宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性；特异标准为子宫内膜活检证实内膜炎、经阴道超声提示输卵管增粗伴积液或盆腔游离液体。治疗原则：-经验性抗生素治疗需覆盖淋球菌、衣原体及厌氧菌，推荐方案：头孢曲松钠250mg单次肌注+多西环素100mgbid×14天±甲硝唑500mgbid×14天（合并厌氧菌感染时加用）。-若药物治疗48-72小时无改善（体温持续不降、盆腔包块增大），或出现输卵管卵巢脓肿破裂（突发剧烈腹痛、腹膜刺激征），需行手术治疗（腹腔镜下脓肿引流或病灶切除术）。-性伴侣需同时检查及治疗，治疗期间禁止无保护性交。（三）子宫内膜异位症诊断标准：典型症状为继发性痛经进行性加重、性交痛及不孕；妇科检查可触及子宫后倾固定、宫骶韧带或阴道后穹窿触痛结节；经阴道超声可见卵巢巧克力囊肿（囊壁厚、内见细密光点）；血清CA125可轻度升高（通常＜200U/ml）；确诊需腹腔镜检查+组织病理学证实。治疗原则：-疼痛管理：非甾体抗炎药（如布洛芬400mgtid）为一线用药；无效者使用GnRH-a（如戈舍瑞林3.6mg/月皮下注射，连续3-6个月），需反向添加治疗（结合雌激素0.3mg+醋酸甲羟孕酮2.5mgqd）预防骨质疏松。-合并不孕者：卵巢巧克力囊肿直径＞4cm或影响卵巢储备时，首选腹腔镜下囊肿剥除术（注意保护正常卵巢组织），术后尽早辅助生殖（如IVF-ET）；无手术指征者可尝试促排卵+宫腔内人工授精。-根治性治疗适用于无生育要求、症状严重者，可行全子宫+双附件切除术，术后无需补充雌激素（避免异位病灶复发）。二、产科常见疾病诊疗规范（一）妊娠期高血压疾病分类及诊断：-妊娠期高血压：妊娠20周后首次出现血压≥140/90mmHg，尿蛋白（-），产后12周恢复正常。-子痫前期：血压≥140/90mmHg+尿蛋白≥0.3g/24h，或伴血小板减少（＜100×10⁹/L）、肝酶升高（ALT/AST＞正常2倍）、肾功能不全（血肌酐＞1.1mg/dl）、肺水肿、新发生的中枢神经系统异常（头痛、视物模糊）。-子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。治疗原则：-妊娠期高血压：门诊随访，每日自测血压，保证休息（左侧卧位），适度限盐（每日＜6g），若血压持续＞150/100mmHg，予拉贝洛尔50-100mgtid（目标血压130-155/80-105mmHg）。-子痫前期：需住院治疗，硫酸镁解痉（负荷量4-6g静推，维持量1-2g/h）；降压药物首选拉贝洛尔、硝苯地平（10mgtid，最大剂量20mgq4h），目标血压140-155/90-105mmHg（无严重靶器官损害）或130-140/80-90mmHg（合并严重并发症）；孕周＜34周者予地塞米松6mgimq12h×4次促胎肺成熟；若出现严重并发症（如血小板＜50×10⁹/L、肝酶＞正常5倍、胎儿窘迫），无论孕周均需终止妊娠（首选剖宫产）。-子痫：立即控制抽搐（硫酸镁静推+地西泮10mg静推），保持气道通畅，避免误吸；抽搐控制后2小时内终止妊娠。（二）妊娠期糖尿病（GDM）诊断标准：妊娠24-28周行75gOGTT试验，空腹血糖≥5.1mmol/L，或服糖后1小时≥10.0mmol/L，或2小时≥8.5mmol/L，满足任意一项即可诊断。治疗原则：-饮食管理：总热量按30-35kcal/kg/d计算（孕前体重正常者），碳水化合物占50%-60%（首选低GI食物），蛋白质15%-20%，脂肪25%-30%；分5-6餐，避免空腹时间过长。-运动治疗：餐后30分钟进行低强度运动（如散步20-30分钟），每周≥5次。-血糖监测：空腹血糖目标3.3-5.3mmol/L，餐后2小时≤6.7mmol/L；若饮食运动控制3-5天不达标（空腹＞5.3或餐后＞7.8），启动胰岛素治疗（基础胰岛素+餐时胰岛素，初始剂量0.3-0.8U/kg/d）。-分娩时机：无母儿并发症者，孕39周引产；若血糖控制差、合并子痫前期或胎儿生长受限，提前至37-38周终止妊娠；分娩方式根据胎儿大小（预估体重＞4500g建议剖宫产）及产程进展决定。（三）早产诊断标准：妊娠28周≤孕周＜37周出现规律宫缩（每20分钟≥4次或60分钟≥8次），伴宫颈管进行性缩短（宫颈长度＜25mm或宫颈扩张≥1cm）。治疗原则：-抑制宫缩：首选硫酸镁（负荷量4-6g静推，维持量1-2g/h，每日总量≤30g）；次选钙通道阻滞剂（硝苯地平10mgpoq20min×3次，后10-20mgq4-6h）；β2受体激动剂（利托君）因心血管副作用需谨慎使用（心率＞120次/分需停药）。-促胎肺成熟：地塞米松6mgimq12h×4次（孕周＜34周），或倍他米松12mgimq24h×2次。-感染预防：有胎膜早破者予抗生素（阿莫西林-克拉维酸钾1.2givq8h×48h，后改口服）。-分娩处理：左侧卧位减少胎儿缺氧；第二产程避免会阴侧切（可行会阴保护）；早产儿转新生儿科监护（重点关注呼吸窘迫综合征、颅内出血）。三、诊疗技术操作规范（一）宫腔镜检查适应症：异常子宫出血、宫腔占位（息肉/肌瘤）、宫腔粘连、子宫畸形（纵隔/鞍状子宫）、IVF反复种植失败（评估内膜容受性）。操作要点：月经干净后3-7天（无性生活），术前查血常规、凝血功能、传染病四项及阴道分泌物（排除阴道炎）；膨宫介质首选生理盐水（压力80-100mmHg），CO₂膨宫需控制流量＜100ml/min；术中注意观察宫腔形态、内膜厚度及病变位置，可疑病灶行定位活检（标本分瓶标记）；术后抗生素预防感染（头孢呋辛0.5gpobid×3天），禁盆浴及性生活2周。（二）剖宫产术适应症：头盆不称（骨盆狭窄、胎儿过大）、胎位异常（臀位、横位）、胎儿窘迫（胎心监护反复晚期减速）、胎盘因素（前置胎盘、胎盘早剥）、妊娠合并症（子痫前期、心脏病心功能Ⅲ-Ⅳ级）。操作步骤：1.麻醉：首选腰硬联合麻醉（L2-3间隙穿刺），特殊情况（凝血障碍）选全身麻醉。2.切口选择：下段横切口（耻骨联合上3cm，弧形切开皮肤及皮下组织），分离腹直肌后切开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱暴露子宫下段。3.胎儿娩出：子宫下段横切2-3cm，术者手指扩张切口至10-12cm，托胎头娩出（注意保护会阴避免裂伤），清理呼吸道后断脐。4.胎盘娩出：胎儿娩出后1-3分钟轻拉脐带辅助胎盘娩出（避免暴力牵拉），检查胎盘胎膜完整性（缺失＞1/3需手取残留）。5.缝合：子宫肌层分两层缝合（连续锁边+间断缝合），膀胱反折腹膜连续缝合，关闭腹壁各层（皮下脂肪厚者需减张缝合预防切口愈合不良）。术后管理：术后6小时禁食，6小时后流质饮食（避免牛奶、豆浆）；24小时内使用缩宫素（10Uimbid）促进子宫收缩；术后24-48小时拔除尿管，鼓励早期下床活动（预防血栓形成）；切口换药每日1次（观察红肿、渗液），术后5-7天拆线（可吸收线皮内缝合者无需拆线）。四、患者管理与随访（一）妇科患者随访-宫颈癌前病变（CIN）：CIN1每6个月复查TCT+HPV，持续2年阴性后每年1次；CIN2-3行宫颈锥切术后，术后3个月查TCT+HPV，若阴性每6个月复查1次至2年，之后每年1次。-子宫肌瘤剔除术后：每3-6个月超声检查（观察肌瘤复发及子宫瘢痕厚度），计划妊娠者需避孕1-2年（根据肌瘤位置，黏膜下肌瘤避孕1年，肌壁间肌瘤避孕2年）。（二）产科患者随访-妊娠期高血压产后：监测血压至产后12周（部分患者可能发展为慢性高血压），复查尿蛋白及肝肾功能（产后6周）。-妊娠期糖尿病产后：产后42天复查75gOGTT（诊断糖尿病前期或2型糖尿病），建议每年筛查血糖（GDM患者未来糖尿病风险增加7倍）。-产后抑郁筛查：产后42天使用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）评估（≥13分需心理科会诊），高危人群（既往抑郁史、家庭支持差）需加强随访（产后1、3、6个月）。五、医疗安全与质量控制-严格执行“三查七对”制度（操作前、中、后核查患者信息；对床号、姓名、年龄、药品、剂量、时间、方法），重点环节（输血、手术、高风险药物使用）双人核对。-落实危急值报告制度（如血小板＜50×10⁹/L、血糖＜