医院感染控制工作流程及记录

医院感染控制工作流程及记录医院感染控制是医疗质量安全管理的核心防线，科学规范的工作流程与详实可溯的记录体系，是感控措施落地、风险闭环管理的关键支撑。本文立足临床实践，从组织管理、流程执行到记录质控，系统解析感控工作的核心要点，为医疗机构优化感染防控体系提供实操路径。一、感染控制的组织架构与职责协同医疗机构需构建三级感控管理体系：医院感染管理委员会统筹制度制定与资源调配，感染管理科（感控科）负责专职管理、监测与技术指导，临床科室设立感控小组（由科主任、护士长、感控护士组成），落实日常感控措施。感控科职责：制定感控制度、开展人员培训、组织感染监测与暴发处置、督导科室整改。临床科室：感控护士每日监测病区感控指标（如手卫生、消毒执行、隔离措施），科主任/护士长定期督查，确保措施落地。后勤与医技部门：供应室保障器械灭菌质量，检验科协助病原学检测，保洁团队规范环境清洁消毒。二、核心工作流程的标准化执行（一）标准预防措施落地流程标准预防是感控的基础策略，需贯穿诊疗全流程：手卫生：医护人员在接触患者前/后、无菌操作前/后、接触体液/分泌物后等场景，严格执行七步洗手法（揉搓掌心、指缝、指背等部位，时长≥15秒），感控护士随机抽查依从性并记录。个人防护：接触血液、体液时戴手套；呼吸道传染病患者诊疗时，根据传播风险佩戴医用外科口罩/防护口罩、护目镜/面屏；防护装备脱卸时遵循“污染面不接触清洁区”原则，避免二次污染。环境管理：清洁区、污染区分区管理，清洁工具“一室一用一消毒”；高风险科室（如ICU、血透室）每日至少2次物表消毒，普通病房每日1次；患者出院后执行终末消毒，记录消毒时间、区域、消毒剂浓度。（二）感染监测与暴发处置流程1.日常监测与目标性监测日常监测：感控护士每日核查病区空气质量（必要时采样送检）、医疗器械消毒效果（如内镜、呼吸机管路），重点追踪多耐药菌感染患者的隔离措施（如单间隔离、专用器械），发现异常立即上报。目标性监测：针对手术部位感染、导管相关感染等重点类型，感控科联合临床科室开展专项监测。以手术部位感染为例，对Ⅰ类切口手术患者术后30天（植入物手术1年）内的感染情况进行追踪，通过病历查阅、电话随访收集数据，分析手术时间、抗菌药物使用等危险因素。2.感染暴发应急处置识别与报告：病区短时间内（通常72小时内）出现3例及以上同类感染病例，科室感控小组立即启动调查，2小时内报告感控科与属地疾控部门。调查与控制：感控科联合微生物室开展流行病学调查（采集标本、追溯传播链），同步采取隔离患者、强化环境消毒、升级防护措施等控制手段；根据病原学结果调整消毒方案（如针对诺如病毒采用含氯消毒剂）。评估与改进：暴发终止后（连续2个最长潜伏期无新病例），总结经验，修订科室感控流程（如优化手术器械灭菌参数、调整病房探视制度）。（三）消毒灭菌与供应室管理流程供应室遵循“回收-清洗-包装-灭菌-发放”闭环管理：回收与分类：使用后器械按污染程度分类，污染器械先经含酶清洗剂预处理，避免干涸。清洗与检查：手工清洗适用于精密器械，机械清洗（超声清洗+清洗消毒机）用于常规器械；清洗后逐件检查，不合格者重新处理。灭菌与监测：压力蒸汽灭菌为主（植入物需生物监测），灭菌过程实时记录温度、压力、时间；化学监测（每包放置指示卡）、生物监测（每周1次）结果需留存备查。发放与追溯：灭菌后器械按灭菌日期、失效期排序发放，建立“器械-灭菌批次-使用患者”的追溯台账。（四）职业暴露处理流程医护人员发生锐器伤、血液体液暴露后，立即执行：1.现场处置：锐器伤时，从近心端向远心端挤压伤口，流动水冲洗，碘伏消毒；黏膜暴露时，生理盐水反复冲洗。2.报告与记录：24小时内填写《职业暴露登记表》，记录暴露时间、器械类型、暴露源患者的感染状态（如乙肝、HIV感染情况）。3.评估与干预：感控科联合检验科评估暴露风险，必要时为暴露者接种疫苗、开具预防用药（如乙肝暴露后24小时内注射免疫球蛋白），并跟踪随访（如HIV暴露后定期检测抗体）。三、感控记录体系的构建与管理感控记录是追溯风险、优化流程的核心依据，需实现“全流程覆盖、可追溯、信息化”：（一）记录类型与核心内容监测记录：包括手卫生依从性（抽查时间、人员、场景、是否规范）、环境监测（空气/物表菌落数、消毒后效果）、多耐药菌感染患者管理（隔离措施、消毒频次）。消毒灭菌记录：灭菌器运行参数（温度、压力、时间）、化学/生物监测结果、器械追溯台账（灭菌批次、使用科室、患者信息）。职业暴露记录：暴露详情、处理措施、随访结果（如乙肝抗体检测、HIV抗体追踪）。培训与考核记录：感控培训内容（如新规范、职业防护）、参加人员、考核成绩（理论/实操得分）。（二）记录规范与信息化管理真实性与及时性：记录需“事毕即记”，避免补记、涂改；关键操作（如灭菌参数、职业暴露处理）需双人核对、签字确认。保存与查阅：纸质记录至少保存5年，电子记录备份加密；感控科定期抽查记录完整性，发现数据矛盾（如灭菌时间与器械使用时间冲突）立即核查。信息化赋能：推广感控信息系统，自动采集手卫生、消毒、监测等数据，生成趋势报表（如手术部位感染率月度变化），提高分析效率。四、质量监控与持续改进机制感控工作需通过“自查-督查-分析-改进”闭环管理，实现动态优化：（一）自查与督查结合科室自查：每周开展感控自查（如手卫生设施是否完好、消毒记录是否完整），形成《科室感控自查表》，针对问题立行立改。感控科督查：每月抽查重点科室（ICU、手术室），采用“四不两直”方式（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔现场、直插基层），督查结果纳入科室绩效考核。（二）数据分析与PDCA循环感控科每月召开质控分析会，对监测数据（如感染率、手卫生依从性）进行分层分析：若手术部位感染率升高，通过鱼骨图分析“人（手术人员操作）、机（器械灭菌）、料（抗菌药物使用）、法（手术流程）、环（手术室环境）”等因素，锁定器械灭菌不规范为主要原因。启动PDCA循环：计划（制定器械灭菌核查制度）、执行（培训供应室人员、安装灭菌参数监控系统）、检查（抽查灭菌记录、生物监测结果）、处理（将核查制度纳入供应室SOP，持续监测感染率）。结语医院感染控制工作流程与记录