急诊电子病历标准填写模板

急诊电子病历标准填写模板急诊电子病历作为急诊医疗活动的核心记录载体，既承载着患者病情评估、诊疗决策的关键信息，也是医疗质量追溯、法律责任界定的重要依据。规范填写急诊电子病历，需兼顾时效性、准确性与完整性，以下结合临床实践需求，梳理标准填写模板及核心要点。一、患者基本信息模块填写内容：身份信息：姓名、性别、年龄（精确到岁或月龄，婴幼儿标注日龄）、有效联系方式（可记录家属联系电话前三位+“XXXX”）、急诊就诊卡号（或挂号凭证编号）。过敏史：明确药物（如“青霉素”“头孢类”）、食物（如“海鲜”“芒果”）、特殊物质（如“乳胶”）过敏史，标注过敏反应表现（如“皮疹”“过敏性休克”）。医保/付费类型：如“城镇职工医保”“自费”，便于后续费用处理。注意事项：信息需与患者身份证、医保卡或家属陈述严格核对，避免因姓名同音、年龄误报导致信息偏差。过敏史需主动询问并由患者/家属签字确认（电子病历可通过弹窗提示确认），对“否认过敏史”者需记录为“否认药物、食物等过敏史”。二、主诉模块填写要求：用简洁语句概括患者就诊的核心症状（或体征）及持续时间，格式为“主要症状+时间”，如“胸痛30分钟”“意识不清2小时”“发热伴呕吐1天”。若患者无明确症状（如“体检发现血糖异常”），需注明就诊原因。注意事项：避免包含诊断性词汇（如“急性阑尾炎腹痛”），仅描述患者主观感受或客观表现。时间需精准（如“半小时”“两小时”），若症状为间歇性，需标注“反复发作2天，加重1小时”。三、现病史模块填写逻辑：以时间线为轴，记录“诱因→起病→发展→诊疗→来院”全过程：1.诱因：如“进食油腻食物后”“剧烈运动时”“受凉后”。2.起病时间：精确到分钟/小时（如“今晨6时突发腹痛”）。3.症状演变：描述症状的性质（如“绞痛”“胀痛”）、部位（如“剑突下”“右下腹”）、程度（如“难以耐受”“隐痛”）、缓解/加重因素（如“休息后稍缓解”“进食后加重”）。4.伴随症状：如“腹痛伴大汗”“咳嗽伴胸痛”，需与主症关联分析。5.既往诊疗：记录外院就诊、自行服药（药名、剂量、效果）等，如“外院予‘布洛芬’退热，效果不佳”。6.来院过程：如“家属驾车送诊，途中呕吐1次”“120转运，途中心电监护示心率130次/分”。注意事项：客观记录患者/家属陈述，区分“症状”（患者主观感受）与“体征”（医师检查发现），避免主观推断（如“考虑为阑尾炎”）。关键时间节点（如发病、服药、就诊）需精确到分钟，为后续诊疗决策提供时间依据。四、既往史与个人史模块填写内容：既往疾病：如“高血压病史5年，规律服用‘氨氯地平’，血压控制在130/80mmHg左右”“糖尿病史3年，胰岛素治疗”。手术/外伤史：如“3年前因‘胆囊结石’行腹腔镜胆囊切除术”“半年前车祸致‘左股骨骨折’，已愈合”。特殊史：输血史（如“2022年因‘贫血’输血2单位”）、烟酒史（如“吸烟20年，每日10支；饮酒偶发，每次50ml”）、疫区/毒物接触史（如“近期接触新冠阳性患者”“长期接触油漆”）。注意事项：需逐项询问，避免遗漏“抗凝药物使用史”“精神疾病史”等对急诊处置有影响的病史（如服用华法林者需警惕出血风险）。慢性疾病需标注诊断时间、治疗方案、控制水平，便于评估基础疾病对本次发病的影响。五、体格检查模块填写逻辑：按“生命体征→一般情况→系统查体”顺序，重点突出与主诉相关的体征：1.生命体征：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO₂），如“T38.5℃，P120次/分，R25次/分，BP90/60mmHg，SpO₂92%（未吸氧）”。2.一般情况：意识状态（清醒、嗜睡、昏迷）、精神状态（烦躁、萎靡）、体位（强迫体位、平卧位）。3.系统查体：心肺：“双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音”“心率120次/分，律齐，无杂音”。腹部：“腹软，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+）”。创伤：“左前臂可见长约3cm皮肤裂伤，渗血，创缘整齐”“左下肢活动受限，畸形，可及骨擦感”。注意事项：阳性体征详细描述（部位、范围、性质），阴性体征必要时记录（如“双肺未闻及啰音”可排除肺部感染线索）。与主诉无关但可能影响诊疗的体征也需记录（如“下肢水肿”提示心功能不全可能）。六、辅助检查模块填写内容：急诊即时检查：血常规、血糖、电解质、心肌酶、心电图、床旁超声等，记录结果（如“血常规：WBC12×10⁹/L，N%85%，Hb130g/L”“心电图：窦性心动过速，ST段V1-V4抬高0.2mV”）。外院带入检查：注明检查时间、机构、关键结果（如“外院2小时前胸部CT：双肺斑片状渗出影”）。待回报检查：标注“血淀粉酶待回报”“头颅CT待完善”。注意事项：结果异常需用“↑”“↓”标注（如“血糖15.6mmol/L↑”），并结合临床分析（如“血糖升高，考虑应激性或糖尿病性”）。检查时间需与诊疗时间线对应（如“就诊后10分钟急查心电图”），体现急诊时效性。七、初步诊断模块填写要求：按急重程度+相关性排序，优先写危及生命的诊断（如“休克原因待查：感染性休克？”“急性ST段抬高型心肌梗死”）。诊断名称规范（采用ICD-10或临床通用名称），待查诊断需注明方向（如“腹痛待查：急性阑尾炎？”“意识障碍待查：低血糖脑病？”）。注意事项：避免“漏诊”（如胸痛患者需排除“主动脉夹层”“肺栓塞”），需结合症状、体征、检查结果综合判断。多个诊断时，区分“主要诊断”（与本次就诊直接相关）和“次要诊断”（基础疾病）。八、诊疗计划模块填写逻辑：围绕“急救→检查→治疗→观察→会诊”展开，措施需具体、可操作：1.急诊处置：如“心电监护、鼻导管吸氧（3L/min）、建立静脉通路（0.9%氯化钠500ml静滴st）”。2.进一步检查：“完善血血气分析、D-二聚体”“急诊头颅CT检查”。3.治疗措施：“哌替啶50mg肌注st（腹痛）”“阿司匹林300mg嚼服st（急性心梗）”“头孢曲松2g+0.9%氯化钠250ml静滴q12h（抗感染）”。4.观察要点：“监测生命体征q15min”“观察腹痛性质、部位变化”“记录24小时出入量”。5.会诊/转诊：“请心内科会诊”“转ICU进一步治疗”。注意事项：治疗措施需标注药物剂量、用法、时间（如“st”“q8h”），与诊断精准匹配（如感染性休克需“液体复苏+抗生素”）。观察指标需量化、可追溯（如“每小时测血糖”“记录尿量”），便于评估疗效。九、医师签名与时间模块填写要求：电子签名需清晰可辨（与手签笔迹一致），时间精确到分钟（如“____14:30”），确保与诊疗行为时间严格对应（如抢救记录需记录“开始抢救时间”“结束抢救时间”）。病历修改需保留修改痕迹（电子病