医院护士夜班交接班记录规范

医院护士夜班交接班记录规范夜班护理工作是医院诊疗体系的“暗夜守护者”，而交接班记录作为传递患者信息、保障护理连续性的核心载体，其规范性直接关系到护理安全与质量。规范的夜班交接班记录，既能规避信息断层风险，又能为后续诊疗决策提供可靠依据，是确保护理安全与质量的关键环节。一、交接班记录的核心内容范畴夜班交接班记录需围绕患者全维度信息展开，确保接班护士快速、全面掌握患者状态，具体涵盖以下方面：（一）患者基本信息与病情动态1.基础信息交接：明确患者身份、所在病区、护理级别、饮食类型（如普食、流食、糖尿病饮食等）及特殊注意事项（如过敏史、跌倒/压疮高风险等）。2.病情变化追踪：记录夜间生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）的波动趋势，重点标注异常值及处理后变化；患者主诉的症状（如疼痛、胸闷、恶心）、症状出现时间、缓解/加重因素；突发病情事件（如低血糖、心律失常、管路滑脱）的处置过程与后续观察要点。（二）治疗与护理执行情况1.药物治疗：记录夜间给药的种类、剂量、途径及患者反应（如有无过敏、恶心呕吐）；特殊药物（如抗凝药、胰岛素）的使用时间与监测要求。2.护理操作：包括管路护理（胃管、尿管、引流管的通畅度、引流量及性质）、皮肤护理（压疮风险评估、皮肤完整性）、特殊护理（如呼吸机参数调整、伤口换药）的执行情况。3.医嘱执行：标注未完成医嘱的原因（如患者拒绝、设备故障）及后续处理建议，确保接班者知晓待办事项。（三）物资与环境交接1.物资管理：清点抢救药品、高值耗材、特殊器械（如血糖仪、微量泵）的数量与状态，记录使用/补充情况；患者自备物品（如轮椅、特殊饮食）的交接需注明位置与数量。2.环境安全：检查病区环境（如地面干燥、设备固定、呼叫铃功能），记录潜在安全隐患（如床栏未固定、电线外露）及处理措施。二、记录书写的规范性要求规范的书写是确保交接有效性的前提，需遵循以下原则：（一）准确性：“数据+事实”双精准记录时间需精确到分钟（如“03:15患者诉胸痛”），生命体征、引流量等数据需客观记录（如“尿量200ml”而非“尿量不多”）；事件描述需清晰（如“患者如厕后突发头晕，BP85/50mmHg，予平卧位、吸氧后缓解”），避免模糊性表述（如“患者情况还好”）。（二）完整性：“显性+隐性”全覆盖除记录已发生的事件，需关注“隐性信息”：如患者心理状态（“患者因家属未陪护，夜间情绪焦虑，需加强心理安抚”）、特殊社会背景（“患者独居，需协助联系家属”）；同时，需完整记录多学科协作信息（如“与夜班医生沟通，建议复查血常规”）。（三）时效性：“实时记录，避免回溯”当班护士需在事件发生后即时记录，避免交接班前集中补记（易因记忆偏差导致信息失真）。若需补记，需标注“补记”及实际发生时间（如“【补记】02:30患者血糖3.2mmol/L，予50%葡萄糖20ml静推”）。（四）客观性：“只述事实，不加评判”记录需基于观察与操作事实，避免主观推断（如“患者肯定没休息好”改为“患者夜间翻身次数约10次，未入睡”）；对患者行为的描述需中立（如“患者自行拔除胃管”而非“患者不配合治疗”）。（五）规范性：“术语+签名”双严谨使用医学专业术语（如“谵妄”“肺啰音”），避免口语化表达（如“喘不上气”改为“呼吸困难”）；记录完成后，当班护士需亲笔签名（电子记录需确认身份），接班者核对无误后签名，明确责任归属。三、交接班流程中的记录要点规范的记录需与交接流程深度融合，确保信息传递无遗漏：（一）交接前准备：“整理+标记”双重点当班护士需提前15-30分钟整理记录，将特殊患者（如病危、新入院、术后患者）的信息重点标记（可用符号或色块区分），并梳理“待办事项清单”（如“08:00需采血”“伤口需换药”），便于接班者快速抓取关键信息。（二）交接时沟通：“床旁+书面”双结合1.床旁交接：对危重、术后、特殊治疗患者，需床旁查看患者状态（如皮肤、管路、意识），结合书面记录补充细节（如“患者伤口敷料渗血约5cm×5cm，已通知医生，待接班后换药”）。2.口头交接：对书面记录无法完全体现的信息（如患者夜间情绪变化、家属诉求），需口头说明，确保接班者理解背景（如“患者家属担心费用，需注意沟通方式”）。（三）交接后确认：“核对+反馈”双闭环接班者需在30分钟内完成记录核对，若发现疑问（如“医嘱执行时间与记录不符”），需即时反馈给交班者，双方核实后修正；确认无误后，接班者在记录上签名，标志交接完成。四、质量管控与持续改进规范的落地需要配套的管理机制，确保记录质量持续优化：（一）建立“三级审核”机制1.自我审核：当班护士完成记录后，自查信息完整性、准确性；2.交叉审核：高年资护士或组长抽查夜班记录，点评问题（如“引流量未标注单位”“事件描述不清晰”）；3.护士长审核：每周抽查记录，结合护理不良事件分析记录漏洞（如“因交接记录遗漏过敏史，导致用药错误”），提出改进措施。（二）强化培训与考核1.新护士培训：将交接班记录规范纳入岗前培训，通过案例模拟（如“模拟夜班突发病情记录”）提升实操能力；2.在职护士复训：每半年组织记录规范培训，结合最新护理指南（如压疮新分期、疼痛评估工具）更新记录要点；3.考核机制：将记录质量纳入绩效考核，对优秀案例（如“信息完整、表述清晰的记录”）进行全院分享。（三）案例复盘与流程优化针对因交接记录失误导致的护理不良事件，组织全科复盘：分析记录环节的漏洞（如“未记录患者跌倒史，导致接班者未加强防护”），优化记录模板（如在“特殊注意事项”栏增加“跌倒/坠床史”勾选框），形成“问题-改进-验证”的闭环管理。夜班交接班记录是护理工作的“信息纽带”，其规范性体现了护理团队的专业素养与安全