医疗机构感染控制自查报告

一、自查背景与目的为贯彻落实《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等法规要求，强化感染防控“人人有责”的责任意识，及时发现并整改感控管理薄弱环节，保障医疗质量与安全，我院于2023年X月组织开展了感染控制工作全面自查。本次自查以“问题导向、风险优先、全面覆盖”为原则，重点排查感控管理体系、重点部门、关键环节的合规性与有效性。二、自查范围与内容本次自查覆盖全院各临床科室、医技科室、行政后勤部门，重点围绕以下内容开展：1.组织管理与制度建设：感控管理组织架构、岗位职责落实情况；感控制度、流程、应急预案的制定与更新情况。2.重点部门感控管理：手术室、重症医学科（ICU）、消毒供应中心、血液透析室、内镜中心、发热门诊、口腔科等重点科室的感控措施执行情况。3.人员管理：医务人员感控知识培训、手卫生依从性、职业暴露防护与处置流程。4.消毒隔离与灭菌管理：医疗器械/器具的清洗、消毒、灭菌流程；环境清洁消毒、一次性医疗用品管理。5.医疗废物与污水处理：医疗废物分类收集、暂存、交接管理；污水处理系统运行与监测。6.感染监测与预警：医院感染病例监测、目标性监测（如手术部位感染、导管相关感染）、消毒效果监测及预警机制响应能力。三、自查方法与过程本次自查采用“资料查阅+现场核查+人员访谈+模拟考核”相结合的方式：资料查阅：调取感控制度文件、培训记录、监测报告、医疗废物登记本等台账资料，核查制度完整性与执行痕迹。现场核查：深入各科室，重点检查手术室无菌区域管理、消毒供应中心灭菌效果监测、内镜清洗消毒流程、发热门诊三区两通道设置等关键环节。人员访谈：随机访谈医务人员，了解感控知识掌握程度、职业暴露处置流程熟练度。模拟考核：对护理人员开展“手卫生操作”“职业暴露应急处置”模拟考核，验证实操能力。四、自查结果分析（一）工作亮点1.组织架构与制度体系完善医院成立了以院长为第一责任人的感控管理委员会，下设感染管理科，各科室设感控小组并明确专人负责。修订了《医院感染管理工作制度》《重点部门感控操作流程》等20余项文件，涵盖从“制度制定—培训落实—过程监督—整改反馈”的全流程管理。2.重点部门管理成效显著消毒供应中心严格执行“回收—清洗—消毒—灭菌—发放”追溯管理，灭菌器械包化学监测、生物监测合格率100%；手术室每月开展空气、物表、手卫生依从性监测，手术患者切口感染率连续6个月低于行业标准；发热门诊严格落实“三区两通道”管理，医护人员闭环防护培训覆盖率100%。3.感控培训与宣传常态化2023年累计开展感控专题培训12场，覆盖全员两千余人次，内容包括“新冠感染防控”“多重耐药菌管理”“手卫生规范”等。通过“感控知识竞赛”“案例复盘会”等形式，提升全员参与感控的主动性。（二）存在的主要问题1.个别科室手卫生执行不到位抽查门诊输液室、康复科等科室，发现部分医务人员在接触患者前后未规范执行手卫生（如未按“七步洗手法”操作、速干手消毒剂开启后未标注失效日期），手卫生依从性仅为82%，低于目标值（≥95%）。2.消毒记录与流程管理欠规范内镜中心“清洗消毒登记本”存在填写不及时（如某批次内镜消毒时间未记录）、参数填写不全（如消毒温度、时间缺失）的情况；口腔科综合治疗台水路消毒未严格执行“每周2次”的要求，现场核查发现近1个月仅开展3次水路消毒。3.医疗废物管理细节需优化住院部某病区医疗废物暂存点未做到“日产日清”，少量感染性废物堆积超过24小时；个别护士将“损伤性废物”（如针头）与“感染性废物”混装，存在职业暴露风险。4.感染监测数据利用不足医院感染病例监测系统虽能实时抓取数据，但对“手术部位感染”“导管相关感染”的目标性监测分析滞后，未形成“监测—分析—改进”的闭环管理，2023年第三季度某科室手术部位感染率异常升高后，未及时启动根因分析。五、整改措施与时间节点针对上述问题，我院制定“问题—责任—措施—时限”四维整改方案，确保90日内完成闭环整改：问题类型整改措施责任部门完成时限---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------手卫生依从性低1.制作“手卫生操作流程图”张贴于各科室；

2.感控科联合护理部开展“手卫生专项督导”，每周通报依从性数据；

3.将手卫生执行情况纳入绩效考核。感染管理科、护理部2023年X月X日消毒记录不规范1.设计“内镜消毒电子登记系统”，自动抓取消毒参数并生成报告；

2.口腔科制定“水路消毒日历”，由感控护士每日督导并签字确认。内镜中心、口腔科2023年X月X日医疗废物管理疏漏1.增设医疗废物暂存点监控设备，实行“扫码称重+电子交接”；

2.开展“医疗废物分类实操培训”，考核合格方可上岗。后勤保障部、各临床科室2023年X月X日监测数据利用不足1.感染管理科联合信息科开发“感染监测智能分析模块”，自动识别异常数据并预警；

2.每季度召开“感控质量分析会”，针对高风险科室开展根因分析。感染管理科、信息科2023年X月X日六、总结与展望本次自查既验证了我院感控管理的成效（如重点部门规范化管理、培训体系完善），也暴露了“细节管理不到位、数据利用不充分”等短板。下一步，我院将以“PDCA循环”为管理工具，持续优化感控流程：一