胆道疾病临床知识点复习资料

胆道疾病临床知识点复习资料一、胆道系统解剖与生理概要胆道系统由肝内胆管（逐级汇合成肝左、右管）、肝外胆管（肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管）及Oddi括约肌组成，核心功能为胆汁的运输、储存与排泄：胆囊通过胆囊管与肝总管汇合形成胆总管，最终经十二指肠乳头（Vater壶腹）开口于十二指肠，Oddi括约肌调控胆汁、胰液排放。胆囊生理：浓缩胆汁（约10倍）、储存胆汁（空腹容量约40~60ml）、分泌黏液（保护黏膜）；进食后胆囊收缩素（CCK）刺激胆囊收缩、Oddi括约肌松弛，胆汁排入肠道参与消化。二、常见胆道疾病临床要点（一）胆石症（胆道结石病）1.分型与病因根据结石部位分为胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石；根据成分分为胆固醇结石（多见于胆囊）、胆色素结石（多见于胆管）、混合性结石。病因核心为胆汁成分失衡（胆固醇过饱和、胆色素沉积）、胆道感染（细菌/寄生虫致胆道炎症、Oddi括约肌功能紊乱）、胆道梗阻（胆汁淤积促进结石形成）。2.临床表现胆囊结石：约70%无症状（“静止性结石”）；症状性者表现为胆绞痛（进食油腻后右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射）、慢性胆囊炎（隐痛、消化不良）；并发症包括急性胆囊炎、胆源性胰腺炎、胆囊穿孔等。肝外胆管结石：典型表现为Charcot三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）；若合并感染加重，可进展为Reynolds五联征（三联征+休克+精神症状），提示急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），需紧急处理。肝内胆管结石：症状隐匿，可表现为肝区隐痛、发热，长期可致肝段萎缩、胆汁性肝硬化。3.诊断与鉴别首选检查：腹部超声（胆囊结石诊断准确率>95%，胆管结石需结合CT/MRCP）；进阶检查：MRCP（磁共振胰胆管成像）无创显示胆道树，ERCP（内镜逆行胰胆管造影）兼具诊断与治疗价值（可取石、支架置入）；鉴别：需与胃十二指肠溃疡、胰腺炎、肝脓肿等鉴别（结合症状、影像学及实验室检查）。4.治疗原则胆囊结石：无症状者定期随访；症状性/合并糖尿病/胆囊萎缩者，首选腹腔镜胆囊切除术（LC）；不能耐受手术者，可尝试药物溶石（熊去氧胆酸，仅适用于小体积胆固醇结石）。肝外胆管结石：ERCP+EST（内镜乳头括约肌切开）取石为一线方案；复杂病例（如结石嵌顿、合并胆道狭窄）可联合腹腔镜胆管探查（LCBDE）或开腹手术。肝内胆管结石：需结合结石分布、肝叶萎缩情况，选择肝部分切除术（去除病灶肝段）+胆道镜取石，术后需长期随访预防复发。（二）胆囊炎1.急性胆囊炎病因：多由胆囊管梗阻（结石嵌顿最常见）、细菌感染（大肠杆菌、厌氧菌为主）、胆囊血供障碍（如休克、动脉栓塞）诱发。临床表现：右上腹持续性疼痛（可阵发性加剧）、Murphy征阳性（深压胆囊区，吸气时因疼痛中止）、发热（多为低热，合并胆管炎时高热）；重症可出现胆囊坏疽、穿孔。治疗：早期保守治疗（禁食、抗感染、解痉止痛）；发病72小时内、无手术禁忌者，首选腹腔镜胆囊切除术（LC）；高龄/高危患者可先行经皮肝胆囊穿刺引流（PTGD）缓解症状，二期手术。2.慢性胆囊炎病理：胆囊壁慢性炎症、纤维化，可合并胆囊结石（约90%）。临床表现：间断右上腹隐痛、餐后饱胀、嗳气（类似“胃病”），易被误诊。诊断：超声示胆囊壁增厚（>3mm）、胆囊收缩功能减退；需排除胃十二指肠疾病（胃镜/碳13呼气试验）。治疗：症状明显者行胆囊切除术；合并消化不良者，予促胃肠动力药、消化酶辅助治疗。（三）胆道肿瘤1.胆囊癌高危因素：胆囊结石（病程>10年、结石直径>3cm）、胆囊息肉（直径>1cm、广基、生长快）、瓷化胆囊。临床表现：早期无症状，进展后出现右上腹痛、黄疸、消瘦；查体可触及肿大胆囊（Courvoisier征：无痛性胆囊肿大，提示胰头癌或胆管下段癌，但胆囊癌合并胆道梗阻时也可出现）。治疗：早期（T1a期）可行腹腔镜胆囊切除术；进展期需联合肝部分切除+区域淋巴结清扫；晚期以姑息治疗（胆道支架、化疗）为主。2.胆管癌分型：肝内胆管癌（ICC）、肝门部胆管癌（Klatskin瘤，最常见）、远端胆管癌。临床表现：进行性黄疸（皮肤巩膜黄染、尿黄、陶土样便）、右上腹隐痛、体重下降；肝门部胆管癌可无胆囊肿大（因胆囊管未受累）。诊断：MRCP+增强CT明确肿瘤部位与范围；肿瘤标志物CA19-9升高（特异性有限，需结合影像学）。治疗：可切除者行根治性手术（如肝门部胆管癌需肝叶切除+胆肠吻合）；不可切除者予胆道引流（内镜/经皮支架）+化疗（吉西他滨+顺铂为一线方案）。（四）其他胆道疾病1.胆道蛔虫病病因：肠道蛔虫钻入胆道（多见于儿童/卫生条件差地区）。临床表现：突发性剑突下钻顶样剧痛（蛔虫活动时疼痛剧烈，静止时缓解）、恶心呕吐（可呕出蛔虫）、轻度黄疸。治疗：解痉止痛（阿托品）+驱虫（阿苯达唑）；内镜下取虫（ERCP）；合并感染时抗感染治疗。2.先天性胆管扩张症（Caroli病）分型：Ⅰ型（胆总管囊性扩张，最常见）、Ⅱ型（憩室型）、Ⅲ型（十二指肠内扩张）、Ⅳ型（肝内外胆管扩张）、Ⅴ型（肝内胆管扩张，即Caroli病）。临床表现：儿童期出现腹痛、黄疸、腹部包块；成年后易合并胆管炎、结石、癌变。治疗：手术切除扩张胆管（如Ⅰ型行胆总管切除+胆肠吻合），预防并发症。三、胆道疾病诊断与检查技术（一）影像学检查1.超声：无创、便捷，胆囊结石/胆囊炎首选；局限性：受肠道气体干扰，对肝外胆管下段结石显示欠佳。2.CT：清晰显示胆道梗阻部位、肿瘤侵犯范围，对结石（尤其是阴性结石）、炎症渗出敏感。3.MRCP：无创“胆道造影”，可三维重建胆道树，对胆管癌、肝内胆管结石诊断价值高。4.ERCP：兼具诊断（胆管造影）与治疗（取石、支架、活检）功能，缺点为有创、可能诱发胰腺炎。（二）实验室检查肝功能：胆红素（直接胆红素升高提示梗阻性黄疸）、转氨酶（ALT/AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高；炎症指标：白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）升高（提示感染）；肿瘤标志物：CA19-9（胆管癌、胰腺癌）、CEA（胆囊癌），但特异性有限，需结合影像学。四、治疗策略与围手术期管理（一）手术治疗原则胆囊疾病：症状性胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉（≥1cm）、胆囊癌，首选胆囊切除术（腹腔镜为金标准）。胆管疾病：胆管结石以“取净结石、解除梗阻、通畅引流”为目标，选择ERCP、腹腔镜/开腹胆管探查；胆管癌以根治性切除为核心，联合淋巴结清扫。（二）围手术期管理1.术前评估：心肺功能：老年/合并心肺疾病者，行心电图、肺功能检查；营养状态：低蛋白血症者予肠内/肠外营养支持；凝血功能：纠正血小板减少、凝血因子缺乏（如维生素K补充）。2.术后并发症防治：胆漏：多因胆管损伤或夹闭不全，予腹腔引流、生长抑素减少胆汁分泌，必要时二次手术；胰腺炎（ERCP后）：术前禁食、术后监测淀粉酶，予抑酶（生长抑素）、补液治疗；感染：术后予广谱抗生素（覆盖革兰阴性菌+厌氧菌），监测体温、血常规。五、最新进展与临床展望（一）微创技术革新腹腔镜/机器人手术：肝门部胆管癌、复杂肝内胆管结石的微创切除技术成熟，创伤小、恢复快；内镜技术：SpyGlass（胆道子镜）可直视胆管病变并活检、激光碎石；经口胆道镜（POC）无需ERCP即可观察胆道。（二）药物与靶向治疗胆石症：新型溶石药物（如法尼酯X受体激动剂）可调节胆汁成分，减少结石复发；胆道肿瘤：胆管癌靶向药物（如IDH1抑制剂、FGFR抑制剂）、免疫治疗（PD-1抑制剂联合化疗）展现潜力。六、临床思维与易错点总结1.症状鉴别：右上腹痛≠胆囊疾病，需排除十二指肠溃疡（空腹痛、夜间痛）、胸膜炎（胸痛伴咳嗽）、右肾结石（腰痛+血尿）。2.黄疸鉴别：梗阻性黄疸（直接胆红素升高、大便陶土色）vs肝细胞性黄疸（间接胆红素为主、转氨酶显著升高）vs溶血性黄疸（