2025年中医病案书写规范培训试卷及答案

2025年中医病案书写规范培训试卷及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年最新《中医病历书写基本规范》，以下哪项属于住院病案首页“必须填写”的核心信息？A.患者职业B.过敏史（无过敏填“无”）C.联系电话D.既往手术名称（10年前阑尾切除术）2.关于中医主诉的书写要求，正确的是：A.主诉应包含症状、体征及持续时间，如“反复咳嗽3年，加重伴发热2天”B.主诉可直接使用病名，如“中医诊断：哮病”C.症状描述可用“自觉不适”等模糊表述D.主诉字数不限，需详细记录所有不适3.现病史中“中医四诊情况”的记录要求不包括：A.完整记录望、闻、问、切四诊信息B.舌象需区分舌质、舌苔，如“舌质红，苔黄腻”C.脉象需具体描述，如“脉弦滑数”D.仅记录阳性症状，阴性症状无需提及4.中医辨证分析的核心要点是：A.结合现代医学检查结果推导证型B.围绕四诊资料，明确病因、病位、病性及病机演变C.直接引用教材中证型名称，无需分析D.重点描述患者心理状态对疾病的影响5.关于中医病历中的“西医诊断”书写规范，正确的是：A.需按照国际疾病分类（ICD-10）编码，无需中文病名B.诊断名称应使用规范全称，如“冠状动脉粥样硬化性心脏病”C.未明确的西医诊断可写“待查”，无需进一步说明D.中医诊断与西医诊断可混合排列，无顺序要求6.病程记录中“中医特色记录”的最低频次要求是：A.入院后前3天每日记录1次B.病情稳定者每周记录2次C.手术患者术后当日无需记录D.危重患者每2小时记录1次7.以下哪项符合中医处方书写规范？A.中药饮片处方按“君、臣、佐、使”顺序排列B.成药名称可使用商品名，如“XX牌感冒灵颗粒”C.煎服法仅写“水煎服”，无需注明火候、次数D.处方日期与病历记录日期可相差3天8.电子病历修改时，以下操作正确的是：A.直接删除错误内容，替换为正确信息B.修改后标注“修改人：XXX”及修改时间，保留原内容痕迹C.实习医师可独立修改上级医师已签名的病历D.电子病历无需备份，以最终版本为准9.中医病案中“既往史”的书写范围是：A.仅记录与现病直接相关的疾病史B.包括出生史、生长发育史、预防接种史C.需记录所有既往疾病，时间精确到年D.过敏史仅记录明确过敏药物，食物过敏无需提及10.关于中医病案“签名”的规范，错误的是：A.实习医师书写的病历需经带教医师审阅并双签名B.电子病历需使用电子签名，与手写签名具有同等效力C.上级医师修改病历时，仅需在修改处签名D.主诊医师必须为具有执业医师资格的医务人员二、多项选择题（每题3分，共15分）1.中医病案书写的“中医特色要求”包括：A.突出四诊合参的信息记录B.辨证分析需体现理、法、方、药的一致性C.中药处方需标注炮制规格（如“炙甘草”“酒大黄”）D.西医检查结果仅作为参考，无需在病历中记录2.以下属于“主诉书写不规范”的情况有：A.“上腹部疼痛1天”（未说明性质）B.“糖尿病10年，加重伴乏力3天”（直接使用西医病名）C.“反复头晕5年，加重伴恶心呕吐1小时”（时间表述清晰）D.“自觉身体虚弱半年”（症状描述模糊）3.病程记录中需重点记录的中医干预措施包括：A.中药汤剂的调整（如“今日减半夏，加竹茹10g”）B.针灸选穴及手法（如“取内关、足三里，平补平泻”）C.推拿部位及力度（如“沿膀胱经第一侧线轻推5分钟”）D.患者对中医治疗的主观感受（如“服药后胃脘部温暖感增强”）4.中医辨证要素包括：A.病位（如“肝、脾、肾”）B.病性（如“气滞、血瘀、湿热”）C.病势（如“进展期、缓解期”）D.病名（如“胃痛、眩晕”）5.关于中医病案归档的要求，正确的是：A.纸质病历需按页码顺序整理，无缺页、破损B.电子病历需存储于符合规范的信息系统，确保可追溯C.患者隐私信息（如身份证号）需部分遮挡后归档D.死亡病例需单独归档，包含死亡讨论记录三、判断题（每题2分，共10分）1.中医病案中，“现病史”需从起病时间开始，按时间顺序记录病情演变，包括诊疗经过及效果。（）2.舌脉记录可简化为“舌正常，脉可”，无需具体描述。（）3.中医诊断应包括病名和证型，如“胃痛（肝胃不和证）”。（）4.抢救记录可在抢救结束后6小时内补记，并注明补记时间。（）5.门诊病历可仅记录阳性症状，阴性症状无需体现。（）四、简答题（每题8分，共24分）1.简述中医现病史中“中医四诊信息”的书写要点。2.举例说明中医辨证分析中“理、法、方、药一致性”的具体体现。3.简述电子病历与纸质病历在修改规范上的主要区别。五、案例分析题（共31分）案例：患者张某，女，45岁，2025年3月10日就诊。主诉：“胃痛2天”。现病史：患者2天前因饮食不节出现上腹部疼痛，未就诊，自行服用“胃药”（具体不详），症状未缓解。刻下：胃痛隐隐，喜温喜按，神疲乏力，纳少，大便溏薄，每日2次。查体：腹软，上腹部轻压痛。舌淡，苔白，脉弱。要求：1.指出该初诊病历书写中的不规范之处（5分）。2.补充完整规范的现病史（10分）。3.写出完整的中医诊断（病名+证型）、辨证分析及治法方药（16分）。参考答案一、单项选择题1.B2.A3.D4.B5.B6.A7.A8.B9.C10.C二、多项选择题1.ABC2.ABD3.ABCD4.AB5.ABCD三、判断题1.√2.×3.√4.√5.×四、简答题1.中医四诊信息书写要点：（1）望诊：记录神色、形态、舌象（舌质、舌苔颜色、润燥、厚薄等）、分泌物/排泄物（如痰、便的色、质、量）；（2）闻诊：记录语言、呼吸、咳嗽等声音特点，及分泌物/排泄物的气味；（3）问诊：按十问歌顺序记录主症特点（部位、性质、程度、时间）、伴随症状、饮食、睡眠、二便、情志等；（4）切诊：记录脉象（如沉细、弦滑）及腹诊、触诊结果（如腹部压痛部位、性质）。需体现四诊合参，避免遗漏阴性症状（如“无口干口苦”“无反酸烧心”）。2.理法方药一致性举例：例：患者症见胁肋胀痛，走窜不定，情绪抑郁则加重，嗳气频作，舌苔薄白，脉弦。辨证分析：肝失疏泄，气机郁滞，病位在肝，病性属气滞；治法应为疏肝理气；选方柴胡疏肝散（方中柴胡、香附疏肝理气，符合治法）；药物组成中无滋腻碍气之品，与“理气”治法一致。3.电子病历与纸质病历修改区别：（1）电子病历：修改需保留原内容痕迹（如标注修改时间、修改人），不可直接删除；需使用系统内置的修改功能，确保可追溯；（2）纸质病历：修改时需在错误内容上划单横线，保留原内容可辨，在修改处签名并注明修改时间；实习医师不得修改上级医师已签名的内容；（3）电子病历需通过数字签名认证，纸质病历为手写签名；（4）电子病历修改后自动生成版本记录，纸质病历需人工标注。五、案例分析题1.不规范之处：（1）主诉未体现症状性质及持续时间的具体描述（仅“胃痛2天”，未说明疼痛性质如“隐痛”）；（2）现病史未记录四诊完整信息（如未描述神色、形态、二便具体情况，舌脉记录虽有但可更详细）；（3）未记录既往史、过敏史等必要信息；（4）未记录本次就诊的中医辨证分析及治法方药。2.规范现病史补充：患者2025年3月8日因进食冷硬食物后出现上腹部疼痛，初为胀闷不适，渐转为隐隐作痛，无放射痛，喜温喜按，按压后疼痛稍减。未行检查，自行服用“胃药”（具体名称、剂量不详），症状未缓解。刻下症：胃痛隐隐，喜温喜按，神疲乏力，少气懒言，纳少（每日进食约2两），无恶心呕吐，无反酸烧心，大便溏薄（色淡黄，无黏液脓血），每日2次，小便调。睡眠浅，易醒，每晚约5小时。既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物、食物过敏史。否认手术、外伤史。查体：神清，精神萎靡，面色萎黄，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉沉弱。3.中医诊断、分析及方药：-中医诊断：胃痛（脾胃虚寒证）-辨证分析：患者因饮食不节（进食冷硬）损伤脾胃阳气，中焦虚寒，失于温养，故胃痛隐隐、喜温喜按；脾失健运，气血生化不足，故神疲乏力、面色萎黄、脉弱；脾虚失运则纳少、大便溏薄；舌淡、边有齿痕、苔薄白为脾胃虚寒之象。-