2025年病历书写考试题及答案

2025年病历书写考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《病历书写基本规范（2023年修订）》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时2.住院病历中，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.24小时D.48小时3.首次病程记录的完成时间要求是患者入院后：A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内4.病历中需由患者本人签署知情同意书的情形是：A.患者为16周岁在校学生（有独立经济来源）B.患者意识清醒但文化程度低，无法理解病情C.患者因昏迷由配偶代签D.患者为70周岁文盲，由其成年子女代签5.电子病历系统提供的体温单中，患者当日体温测量次数少于3次（非手术日），且无任何说明，违反了病历书写的哪项原则？A.客观原则B.准确原则C.完整原则D.及时原则6.某医师在书写手术记录时，将“右肺上叶切除术”误写为“左肺上叶切除术”，正确的修改方式是：A.直接划去错误内容，在旁边书写正确内容并签名B.使用修正液覆盖错误内容，重新填写正确内容C.在错误内容上画双线，保留原记录清晰可辨，在修正处签名并注明修改时间D.重新抄写整页手术记录，原错误记录销毁7.下列哪项不属于入院记录中“一般情况”的内容？A.姓名、性别B.职业、婚姻状况C.主诉、现病史D.出生地、民族8.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日9.门（急）诊病历中，“初步诊断”的书写要求是：A.仅填写主要诊断B.按主次顺序排列，不能遗漏C.未明确诊断时填写“待查”即可D.由实习医师独立完成10.病历中“抢救记录”的内容不包括：A.抢救时间、措施B.参加抢救的人员姓名及专业技术职称C.患者家属到场时间及沟通内容D.抢救期间患者的饮食情况二、多项选择题（每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，错选、漏选均不得分）1.下列属于病历书写“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则中“规范”要求的是：A.使用中文和医学术语B.数字和日期采用阿拉伯数字C.上级医师修改病历时用红色墨水笔D.诊断名称符合ICD-10编码规范2.需由上级医师审签（审核并签名）的病历资料包括：A.实习医师书写的首次病程记录B.住院医师书写的出院记录C.进修医师书写的手术记录D.主任医师书写的疑难病例讨论记录3.电子病历系统应当满足的功能要求包括：A.具备患者身份标识功能，防止错录B.支持病历内容的结构化录入C.自动提供规范的病历编号D.允许任意用户修改已归档病历4.现病史书写中需包含的内容有：A.起病的时间、地点、诱因B.主要症状的性质、程度、持续时间C.外院诊疗的具体用药名称及剂量D.发病以来的精神、饮食、睡眠情况5.下列关于病历签名的说法正确的是：A.实习医师书写的病历需经带教医师审核签名B.进修医师书写的病历需经接收科室授权医师签名C.执业助理医师可独立签名并承担相应法律责任D.患者授权委托人签署知情同意书时需注明与患者关系6.手术记录的内容应包括：A.手术日期、时间、术前诊断B.麻醉方式、手术者及助手姓名C.术中出血量、输血量D.切除组织是否送病理检查7.下列情形中，病历书写需特别注明的有：A.患者拒绝配合体格检查B.使用试验性药物前患者签署知情同意C.上级医师查房时对诊疗方案的调整D.患者因经济原因要求出院8.门（急）诊病历中“辅助检查结果”应包括：A.本次就诊前1周内的实验室检查报告B.外院3个月内的影像学检查结果（患者提供）C.本次就诊时开具的检查申请单D.检查结果的具体数值及参考范围9.死亡记录的内容包括：A.入院日期、死亡日期及时间B.入院情况、诊疗经过C.死亡原因、死亡诊断D.尸体处理意见10.病历中“既往史”需记录的内容有：A.高血压病史10年，规律服用氨氯地平B.2020年因阑尾炎行手术治疗C.否认食物及药物过敏史D.父母均患糖尿病三、简答题（每题8分，共32分）1.简述现病史的书写要点及常见错误。2.首次病程记录的核心内容包括哪些？3.电子病历修改应遵循哪些规范？4.如何规范书写“抢救记录”？四、案例分析题（共18分）患者张某，男，56岁，因“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”于2025年3月10日10:00入院。实习医师李某书写的住院病历部分内容如下：主诉：反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时。现病史：患者3年前无明显诱因出现胸闷，位于心前区，每次持续约5分钟，休息后缓解，未诊治。2小时前情绪激动后胸闷加重，伴胸痛，程度较前剧烈，持续不缓解，无恶心、呕吐，遂来我院。既往史：体健，无手术史。体格检查：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP140/90mmHg；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。辅助检查：急诊心电图示ST段抬高（V1-V4导联）；心肌肌钙蛋白I3.2ng/mL（参考值＜0.04ng/mL）。首次病程记录（2025年3月10日12:30）：患者因“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”入院，考虑冠心病、急性心肌梗死可能，予心电监护、吸氧，请示上级医师。问题：指出该病历中存在的5处以上书写不规范或遗漏内容，并说明依据。答案一、单项选择题1.C2.C3.D4.B5.C6.C7.C8.A9.B10.D二、多项选择题1.ABD2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABD6.ABCD7.ABD8.ABD9.ABC10.ABC三、简答题1.现病史书写要点：①起病情况（时间、地点、诱因）；②主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解/加重因素）；③病情发展与演变（症状的变化、新症状的出现）；④诊治经过（外院检查、诊断、用药及效果）；⑤一般情况（饮食、睡眠、体重、精神状态）。常见错误：遗漏诱因描述、未记录外院具体治疗方案、忽略症状演变过程、一般情况记录笼统（如仅写“一般”）。2.首次病程记录核心内容：①病例特点（病史、体征、辅助检查的关键信息）；②拟诊讨论（初步诊断及依据，鉴别诊断及要点）；③诊疗计划（具体检查、治疗措施）。需体现逻辑分析，避免简单重复入院记录内容。3.电子病历修改规范：①仅允许授权用户修改；②修改前需保留原记录内容，显示修改时间、修改人；③修改应在病历归档前完成，归档后原则上不得修改（特殊情况需经医疗机构批准并记录）；④修改需有合理理由，禁止掩盖错误或伪造记录。4.抢救记录书写规范：①记录时间应具体到分钟（如“10:05”）；②内容包括抢救起始及结束时间、参与人员（姓名+职称）、抢救措施（用药名称、剂量、给药途径，心肺复苏等操作）；③患者生命体征变化（如血压从80/50mmHg升至100/65mmHg）；④抢救效果及转归；⑤与家属沟通内容（如病情告知、抢救方案选择）；⑥记录需在抢救结束后6小时内补记并注明“补记”。四、案例分析题存在的不规范或遗漏内容（至少5处）：（1）主诉：未注明症状的缓解/加重方式（如“休息后缓解”），虽非强制要求，但完整主诉应包含关键特征（《病历书写基本规范》第三章第九条）。（2）现病史：遗漏外院诊治经过（患者3年前未诊治需说明“未到医院就诊”），且未记录本次发病后的伴随症状（如是否有出汗、左肩放射痛等）（规范第三章第十条）。（3）既往史：未记录过敏史（需明确“否认药物、食物过敏史”或具体过敏情况），遗漏个人史（如吸烟史、饮酒史）（规范第三章第十一条）。（4）体格检查：未记录专科检查（如心脏叩诊心界大小、周围血管征），腹部查体（如是否有压痛）缺失（规范第三章第十二条）。（5）首次病程记录：①完成时间超过入院后8小时（患者10: