早产的临床诊断和治疗指南(2025年)

早产的临床诊断和治疗指南(2025)一、早产的临床诊断标准早产定义为妊娠满28周（196天）至不足37周（258天）间的分娩。根据发生机制分为自发性早产（包括早产临产和未足月胎膜早破）和治疗性早产（因母胎并发症需提前终止妊娠）。临床诊断需结合病史、症状、体征及辅助检查综合判断。（一）临床表现1.早产临产：规律宫缩（20分钟内≥4次或60分钟内≥8次），伴宫颈进行性改变（宫颈扩张≥1cm或宫颈缩短至≤25mm，经阴道超声测量）。2.未足月胎膜早破（PPROM）：孕妇主诉阴道流液，石蕊试纸检测pH≥6.5（需排除血液、尿液污染），或见到羊水池、阴道液涂片见羊齿状结晶。3.高危症状：下腹痛（类似痛经）、腰背部酸痛、盆腔压迫感、阴道分泌物增多或带血（“见红”），需警惕早产风险。（二）辅助检查1.宫颈长度测量：经阴道超声为金标准，推荐在妊娠18-24周进行初筛。宫颈长度≤25mm为缩短，≤15mm为极短，提示早产风险显著升高（单胎孕妇早产风险增加10倍，双胎增加5倍）。2.胎儿纤维连接蛋白（fFN）检测：适用于妊娠22-34周、有早产症状但宫颈扩张<3cm的孕妇。fFN阳性（>50ng/mL）提示1周内早产风险升高（敏感性约80%）；阴性预测值>99%，可排除1周内早产，避免过度干预。3.感染相关检测：血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）评估感染状态；阴道/宫颈分泌物培养（重点筛查B族链球菌GBS、支原体、衣原体）；羊膜腔感染需行羊水穿刺（白细胞计数>100个/μL、葡萄糖<10mg/dL或革兰染色阳性）。4.胎儿评估：胎心监护（NST）监测胎儿储备，生物物理评分（BPP）评估胎儿安危，超声检查排除胎儿结构异常或生长受限。二、早产的预防策略（一）初筛与高危人群管理所有孕妇首次产检时需评估早产高危因素，包括：-既往史：≥1次早产史（尤其是<32周）、中孕期流产史（≥1次）、宫颈手术史（如LEEP、锥切）；-本次妊娠因素：多胎妊娠、辅助生殖技术受孕、宫颈缩短（≤25mm）、PPROM史、胎盘异常（前置胎盘、胎盘早剥）；-社会因素：低龄（<17岁）或高龄（>35岁）、吸烟/酗酒、营养不良、压力过大；-合并症：子痫前期、糖尿病、感染（如尿路感染、阴道炎）。（二）一级预防措施1.宫颈功能不全的干预：-宫颈环扎术：适用于单胎妊娠、既往≥1次中孕期无痛性宫颈扩张或早产史（排除胎儿畸形），且当前宫颈长度≤25mm（最佳手术时间12-14周）；或超声监测发现宫颈进行性缩短（如宫颈长度从≥30mm缩短至≤20mm）。禁忌证包括活动性感染、胎儿结构异常、绒毛膜羊膜炎、宫缩无法抑制。-阴道用黄体酮：单胎妊娠且宫颈长度≤25mm（无论是否有早产史），推荐使用微粒化黄体酮凝胶（90mg/d）从16-20周开始至36周；既往早产史（无宫颈缩短）可选用17α-羟己酸孕酮酯（250mg/周，肌注），起始于16-20周，至36周。2.多胎妊娠管理：双胎妊娠常规在16-24周监测宫颈长度，宫颈≤25mm者推荐阴道黄体酮（90mg/d）至32周；宫颈≤15mm者需谨慎评估环扎术（证据等级B）。避免过度限制活动（除非有明确宫缩或出血）。3.感染预防：妊娠早期筛查并治疗无症状菌尿（首选头孢类或阿莫西林）；治疗细菌性阴道病（甲硝唑400mgbid×7天，或克林霉素阴道栓）；GBS定植者需在分娩时予抗生素预防（青霉素G首剂500万U静滴，随后250万U每4小时）。三、早产的治疗管理（一）宫缩抑制治疗目标为延长孕周48小时，以完成促胎肺成熟治疗或转运至有新生儿重症监护条件的医院。仅适用于孕周<34周、无宫缩抑制禁忌证（如严重母胎并发症：胎盘早剥、子痫、胎儿窘迫）的早产临产孕妇。1.一线药物：-钙通道阻滞剂（硝苯地平）：首剂20mg口服，随后10-20mg每4-6小时（最大剂量120mg/d）。副作用包括低血压、心悸，需监测血压（收缩压<90mmHg时停用）。-缩宫素受体拮抗剂（阿托西班）：首剂6.75mg静推（30秒内），随后18mg/h维持3小时，再6mg/h维持至45小时（总疗程≤48小时）。副作用少（恶心、头痛），适用于合并心脏病或糖尿病的孕妇。2.二线药物：-前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛）：仅用于孕周<32周，首剂50-100mg口服/直肠给药，随后25-50mg每6-8小时（≤48小时）。需监测胎儿动脉导管（超声每24小时评估），避免长期使用（>48小时可能增加新生儿坏死性小肠结肠炎风险）。-β2受体激动剂（利托君）：静脉起始50μg/min，每10-15分钟增加50μg至宫缩抑制（最大200μg/min），维持48小时后改口服（10mg每4-6小时）。需监测母体心率（>120次/分）、血糖（糖尿病孕妇慎用）及电解质（低钾血症）。（二）促胎肺成熟所有孕周24-34周、有早产风险的孕妇推荐使用糖皮质激素：-地塞米松：6mg肌注，每12小时1次，共4次（总剂量24mg）；-倍他米松：12mg肌注，每24小时1次，共2次（总剂量24mg）。若孕周>34周但存在胎儿肺未成熟证据（如羊水L/S比值<2）或需紧急分娩（如重度子痫前期），仍可考虑单疗程治疗。多疗程（间隔≥7天）仅用于持续早产风险、上次疗程后未分娩且孕周<34周的孕妇（需权衡新生儿脑损伤风险）。（三）感染的处理1.绒毛膜羊膜炎：表现为发热（>38℃）、胎心增快（>160次/分）、子宫压痛、母血白细胞>15×10⁹/L或CRP>8mg/L，需立即终止妊娠（无论孕周），并予广谱抗生素（如头孢曲松2g静滴qd+甲硝唑500mg静滴q8h）。2.未足月胎膜早破（PPROM）：孕周<24周建议终止妊娠；24-27⁺⁶周需充分知情同意（新生儿存活概率约40-70%，但神经发育异常风险高）；≥28周者予抗生素（阿莫西林克拉维酸钾1.2g静滴q8h×48小时，后改口服阿莫西林500mgtid×5天）、宫缩抑制剂（≤34周）及促胎肺成熟，同时监测感染指标（每12小时体温、胎心，每日CRP），一旦感染迹象立即分娩。（四）分娩时机与方式1.阴道分娩：无剖宫产指征（如胎位异常、胎盘早剥）时首选。产程中需持续胎心监护，第二产程可会阴侧切以减少胎头受压。2.剖宫产：仅适用于明确指征（如胎头高浮伴PPROM、臀位且估计胎儿体重>1500g、双胎第一胎非头位）。孕周<32周者需新生儿科在场，准备气管插管及肺表面活性物质。（五）产后管理1.产妇：预防产后出血（缩宫素10U静滴），评估感染（复查CRP、血常规），指导回奶（早产<28周者可予溴隐亭2.5mgbid×7天）。2.新生儿：转新生儿科监护，重点关注呼吸窘迫综合征（RDS）、脑室内出血（IVH）及感染。孕周<30周者需眼科筛查（生后4-6周）以早期发现视网膜病变（ROP）。四、特殊人群管理1.辅助生殖技术受孕：单胎妊娠早产风险较自然受孕高30%，需加强宫颈长度监测（16-24周每2周一次），宫颈≤25mm者推荐阴道黄体酮。2.多胎妊娠：双胎平均分娩孕周35周，三胎32周。需控制孕期体重（双胎增重16-20kg），避免过度劳累，32周后减少活动。3.合并症孕妇：如子痫前期，需平衡延长孕周与母体风险