打击医疗保险欺诈骗保专项行动方案

打击医疗保险欺诈骗保专项行动方案为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的决策部署，切实维护医保基金安全，严厉打击医疗保险欺诈骗保行为，特制定本专项行动方案。行动目标通过开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动，全面排查医保基金使用中的违法违规行为，严厉惩处欺诈骗保机构和个人，形成强大震慑，规范医疗服务行为，增强定点医药机构和参保人员的法制意识，构建医保基金监管长效机制，确保医保基金安全、合理、有效使用。行动范围本次专项行动覆盖全市所有定点医疗机构、定点零售药店以及参保人员。重点聚焦以下领域：定点医疗机构：各级各类公立医院、民营医院、基层医疗卫生机构等。定点零售药店：连锁药店和单体药店。参保人员：享受医疗保险待遇的各类人员。行动内容定点医疗机构虚构医疗服务：严查医疗机构通过虚构医药服务项目、伪造医疗文书、虚假住院等方式骗取医保基金的行为。例如，编造不存在的检查、治疗项目，伪造病历、处方、检查检验报告等。过度医疗：检查是否存在过度检查、过度治疗、过度用药等问题。如无指征检查、重复检查，超疗程、超剂量用药，不合理使用高价药品和耗材等。挂床住院：核实参保人员是否实际在院接受治疗，是否存在挂床住院、冒名顶替住院等情况。串换项目：排查医疗机构是否存在将医保目录外项目串换为医保目录内项目进行报销的行为，如将自费药品、诊疗项目换成医保报销药品、项目。违规收费：检查医疗机构是否存在自立项目收费、分解收费、重复收费等违规收费行为。定点零售药店串换药品：检查药店是否存在将医保目录外药品、保健品、生活用品等串换为医保目录内药品进行销售的行为。盗刷医保卡：严查药店工作人员或参保人员盗刷医保卡购买非医保用品的行为。虚开发票：核实药店是否存在虚开发票、虚假购药记录等骗取医保基金的情况。参保人员冒名就医：核查参保人员是否存在冒用他人医保卡就医、购药的行为。倒卖药品：打击参保人员通过虚假就医、购药后倒卖药品套取医保基金的行为。行动步骤动员部署阶段成立专项行动领导小组，明确各成员单位职责分工。制定详细的专项行动实施方案，召开动员部署会议，对专项行动进行全面安排。利用多种媒体渠道广泛宣传专项行动的目的、意义和打击重点，营造全社会共同关注、支持打击欺诈骗保的良好氛围。自查自纠阶段各定点医药机构组织开展全面自查自纠，对照专项行动内容，认真查找自身存在的问题，形成自查报告，并限期整改。医保部门加强对定点医药机构自查自纠工作的指导和监督，通过举办培训班、发放宣传资料等方式，帮助定点医药机构准确把握政策要求，提高自查自纠质量。现场检查阶段组建由医保、卫生健康、市场监管、公安等部门组成的联合检查组，采取“双随机、一公开”的方式，对定点医药机构进行现场检查。检查过程中，运用大数据分析、智能监控、现场核查等多种手段，全面排查医保基金使用中的违法违规行为。对发现的问题，及时固定证据，依法依规进行处理。设立举报投诉电话和邮箱，广泛收集群众举报线索，对群众举报的问题，及时进行调查核实，对查证属实的给予举报人奖励。总结整改阶段对专项行动开展情况进行全面总结，分析存在的问题和不足，提出改进措施和建议。建立健全医保基金监管长效机制，完善医保协议管理、费用结算、智能监控等制度，加强部门协作配合，形成监管合力。对专项行动中查处的典型案例进行公开曝光，发挥警示教育作用，引导定点医药机构和参保人员自觉遵守医保法律法规。工作要求加强组织领导各相关部门要高度重视打击医疗保险欺诈骗保专项行动，切实加强组织领导，明确责任分工，密切协作配合，形成工作合力。专项行动领导小组要定期召开会议，研究解决工作中遇到的问题，确保专项行动顺利推进。严格依法处理对检查中发现的欺诈骗保行为，要严格按照《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规进行处理。对涉嫌犯罪的，要及时移送司法机关依法追究刑事责任。同时，要加强对处理结果的跟踪和监督，确保处理到位。强化宣传引导充分利用电视、报纸、网络等媒体，广泛宣传打击欺诈骗保的重要意义和工作成果，曝光典型案例，形成强大的舆论声势。加强对医保政策法规的宣传解读，提高定点医药机构和参保人员的法律意识和诚信意识，引导全社会共同参与医保基金监管。建立长效机制要以此次专项行动为契机，深入分析医保基金监管中存在的薄弱环节和