中国儿童胶质瘤诊疗指南

中国儿童胶质瘤诊疗指南一、临床表现与评估儿童胶质瘤临床表现因肿瘤部位、大小及生长速度而异，需结合年龄特点综合分析。（一）颅内压增高症状为最常见表现，多见于幕上或中线部位肿瘤。头痛呈进行性加重，婴幼儿因无法表述常表现为烦躁、抓头、易激惹；呕吐多为喷射性，与进食无明确关联；视乳头水肿可见于病程中晚期，需通过眼底检查确认。婴幼儿因颅缝未闭，可出现头围进行性增大、前囟隆起或张力增高。（二）局灶性神经功能障碍1.幕上肿瘤：额颞叶肿瘤易引发癫痫（部分性或全身性发作），顶叶肿瘤可导致对侧肢体运动/感觉障碍（如肌力下降、痛温觉减退），语言区受累时出现表达或理解性失语（多见于较大儿童）。2.幕下肿瘤：小脑肿瘤以共济失调为核心表现（如步态不稳、指鼻试验阳性），脑干肿瘤常伴颅神经麻痹（如面瘫、吞咽困难、饮水呛咳）及长束征（如肢体肌力下降、病理征阳性）。3.鞍区/下丘脑肿瘤：典型表现为生长发育迟缓（身高体重低于同龄儿）、性发育异常（性早熟或延迟）、尿崩症（多饮多尿，每日尿量＞3L/m²体表面积），部分合并视力视野障碍（如双颞侧偏盲）。（三）特殊类型警示症状弥漫性中线胶质瘤（如桥脑、丘脑）进展迅速，可在数周内出现呼吸循环功能紊乱；婴儿型胶质瘤（如间变性星形细胞瘤）可能伴发皮肤咖啡斑（需警惕神经纤维瘤病1型）。二、诊断与评估流程（一）影像学检查1.磁共振成像（MRI）：为首选检查，需包括平扫（T1WI、T2WI、FLAIR）、增强扫描及弥散加权成像（DWI）。特征性表现：毛细胞型星形细胞瘤（WHOⅠ级）多为囊实性伴壁结节强化；弥漫性星形细胞瘤（WHOⅡ级）呈T2高信号、轻中度强化；弥漫性中线胶质瘤（H3K27M突变型）常位于脑干/丘脑，呈浸润性生长、不均匀强化；室管膜瘤多位于第四脑室，呈分叶状强化。2.计算机断层扫描（CT）：用于急诊评估（如出血、急性脑积水）或无法完成MRI者，表现为等/低密度灶，钙化常见于少突胶质细胞瘤。（二）分子病理检测所有手术切除或活检标本需行分子检测，指导分型及治疗：-必检标记物：H3组蛋白突变（H3K27M、H3G34R/V）、BRAFV600E突变、IDH1/2突变、TERT启动子突变、1p/19q共缺失、MGMT启动子甲基化、NTRK/ROS1/ALK融合。-分型关联：H3K27M突变提示弥漫性中线胶质瘤（WHOⅣ级）；BRAFV600E突变多见于毛细胞型星形细胞瘤（部分）及高级别胶质瘤；1p/19q共缺失支持少突胶质细胞瘤诊断；NTRK融合可见于婴儿型胶质瘤。（三）组织病理学诊断依据2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类，儿童胶质瘤常见类型包括：-低级别胶质瘤（LGG）：毛细胞型星形细胞瘤（WHOⅠ级）、pilomyxoid星形细胞瘤（WHOⅡ级）、弥漫性星形细胞瘤（WHOⅡ级）、少突胶质细胞瘤（WHOⅡ级）。-高级别胶质瘤（HGG）：弥漫性中线胶质瘤（H3K27M突变型，WHOⅣ级）、胶质母细胞瘤（WHOⅣ级）、间变性星形细胞瘤（WHOⅢ级）。三、治疗策略（一）手术治疗原则：最大程度安全切除肿瘤，保留神经功能，明确病理诊断。1.低级别胶质瘤（LGG）：-可切除性肿瘤（如小脑、大脑半球表浅部位）：争取全切除（影像学无残留），术后定期观察；次全切除者若肿瘤进展（体积增大＞25%），需启动化疗或放疗。-功能区/深部肿瘤（如丘脑、脑干背侧）：优先活检明确病理，避免强行切除导致严重神经功能缺损。2.高级别胶质瘤（HGG）：-幕上肿瘤：在功能保护下尽可能扩大切除（切除范围＞90%与生存期延长相关），术中需结合神经导航、荧光显影（5-ALA）及神经电生理监测（运动/感觉诱发电位）。-脑干弥漫性内生型肿瘤（DIPG）：仅行活检（除非合并囊性变可部分切除），不推荐根治性手术。3.特殊技术应用：婴幼儿或功能区肿瘤可采用唤醒麻醉，术中实时评估语言/运动功能；脑深部肿瘤可借助立体定向活检技术（误差＜2mm）。（二）放射治疗总体原则：3岁以下儿童尽量延迟放疗（避免认知损伤），3岁以上根据病理分级及分子特征制定方案。1.低级别胶质瘤：-术后残留或进展者：局部适形放疗（靶区为术前肿瘤范围+1-2cm边界），剂量45-54Gy（分割为1.8-2.0Gy/次）。-毛细胞型星形细胞瘤对放疗敏感，需权衡获益与长期副作用（如内分泌障碍、血管损伤）。2.高级别胶质瘤：-术后辅助放疗：靶区包括术腔+瘤周水肿区（MRIT2/FLAIR高信号区），剂量54-60Gy（分割2Gy/次）。-推荐适形调强放疗（IMRT）或质子治疗（减少周围正常组织受照剂量）。3.放疗副作用管理：-急性反应（脱发、黏膜炎）：对症支持（如外用生发剂、口腔护理）。-长期损伤：定期监测甲状腺功能（每6个月）、生长激素水平（每年），必要时激素替代治疗；认知损伤者需神经心理干预（如记忆训练、教育支持）。（三）化学治疗方案选择基于病理类型、分子特征及年龄：1.低级别胶质瘤：-标准方案：长春新碱（1.5mg/m²，每周1次，第1、8、15天）+卡铂（560mg/m²，每4周1次），持续12-24个月（有效率约70%）。-BRAFV600E突变者：可联合靶向治疗（如达拉非尼+曲美替尼），优于传统化疗。2.高级别胶质瘤：-替莫唑胺（TMZ）方案：150-200mg/m²/d，连续5天，每28天1周期，共6周期（适用于MGMT甲基化者）。-高危HGG（如H3K27M突变型）：推荐TMZ联合PCV方案（洛莫司汀+丙卡巴肼+长春新碱），但需注意骨髓抑制风险。3.婴儿型胶质瘤：-常用方案：依托泊苷（100mg/m²/d，第1-3天）+环磷酰胺（500mg/m²/d，第1天），每3周1周期，总疗程6-8周期。（四）靶向治疗与免疫治疗1.分子靶向治疗：-BRAFV600E突变：达拉非尼（5mg/kg，bid）+曲美替尼（0.5mg/m²，qd），需监测发热、皮疹等副作用。-NTRK融合：拉罗替尼（100mg/m²，bid）或恩曲替尼（600mg/d），客观缓解率＞70%。-H3K27M突变：临床试验阶段（如EZH2抑制剂tazemetostat），推荐入组。2.免疫治疗：-PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗）用于复发HGG，需筛选MSI-H或TMB高表达患者。-嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗（如靶向EGFRvⅢ）处于临床研究阶段。（五）支持治疗1.症状管理：-癫痫：首选奥卡西平（起始剂量8-10mg/kg/d）或左乙拉西坦（20-30mg/kg/d），避免苯巴比妥（影响认知）。-颅内高压：甘露醇（0.5-1g/kg，q6-8h）联合地塞米松（0.1-0.2mg/kg/d），需监测电解质及血糖。2.营养支持：-吞咽困难者予鼻胃管或胃造瘘，目标热量120-150kcal/kg/d（婴幼儿）、80-100kcal/kg/d（儿童）。-恶液质患者补充ω-3脂肪酸（0.2-0.3g/kg/d）及重组人生长激素（0.1-0.2IU/kg/d）。3.心理干预：-建立多学科团队（医生、护士、心理师），定期进行儿童及家长心理评估（使用PedsQL量表）。-学龄儿童安排居家教学，避免社会隔离。四、随访与复发管理（一）随访计划-术后2年内：每3个月1次MRI增强扫描+神经功能评估；-术后3-5年：每6个月1次MRI+生长发育/内分泌监测（甲状腺功能、IGF-1）；-5年后：每年1次MRI，终身随访。（二）复发监测MRI提示肿瘤进展（体积增大＞25%或出现新强化灶）需结合临床症状判断：-LGG复发：可重复手术（若可切除）或换用靶向治疗（如原用化疗无效者）；-HGG复发：优先参加临床试验（如新型靶向药物），挽救性放