中国临床肿瘤学会(csco)胃癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会(csco)胃癌诊疗指南2025一、胃癌诊断标准与评估体系胃癌诊断需结合临床症状、影像学检查、内镜及病理学评估，强调多模态精准诊断与分子分型的整合应用。（一）临床症状与风险分层早期胃癌多无特异性症状，部分患者表现为上腹痛、腹胀、食欲减退；进展期可出现体重下降、呕血、黑便等。高危人群（年龄≥40岁、幽门螺杆菌感染史、胃癌家族史、慢性萎缩性胃炎/肠化生病史）应纳入筛查范畴。无症状高危人群推荐每2-3年行胃镜筛查，有报警症状者（如呕血、持续消瘦）需立即就诊。（二）影像学评估1.增强CT：为胃癌分期的首选检查，需覆盖全腹及盆腔，重点评估肿瘤浸润深度（T分期）、区域淋巴结转移（N分期）及远处转移（M分期）。推荐采用胃充盈法（口服水或阴性对比剂），扫描层厚≤5mm，动脉期与静脉期双期扫描以提高小转移灶检出率。2.MRI：用于CT评估不明确的肝转移或腹膜转移，DWI序列对微小转移灶（<1cm）敏感性优于CT。3.PET-CT：主要用于评估远处转移（如腹腔外淋巴结、骨转移）及治疗后疗效评价，不推荐作为常规分期手段，推荐用于初诊怀疑转移或治疗后复发的患者。（三）内镜与病理学诊断1.内镜检查：白光内镜为基础，联合窄带成像（NBI）或共聚焦激光显微内镜（CLE）可提高早期胃癌（EGC）检出率。EGC镜下表现为黏膜色泽改变（发红/发白）、表面凹凸不平或溃疡，需行4象限活检（每处≥2块），怀疑早癌时需扩大活检范围（距病灶边缘5mm内）。2.病理学评估：-大体分型：早期胃癌分隆起型（Ⅰ型）、表浅型（Ⅱa/Ⅱb/Ⅱc）、凹陷型（Ⅲ型）；进展期采用Borrmann分型（Ⅰ-Ⅳ型）。-组织学类型：以腺癌为主（占90%以上），细分肠型、弥漫型（Lauren分型）及混合型；特殊类型包括印戒细胞癌、腺鳞癌等，需在报告中明确。-分子检测：所有初诊胃癌患者需检测HER2（IHC2+需FISH确认）、PD-L1（CPS评分，采用22C3或SP263抗体）、MSI/MMR（PCR或IHC法）及TMB（Panel检测）。HER2阳性定义为IHC3+或FISH阳性（HER2/CEP17≥2.0）；PD-L1CPS≥5为免疫治疗优势人群；MSI-H/dMMR提示对免疫单药敏感，TMB≥10mut/Mb为潜在获益人群。二、胃癌分期与治疗策略采用AJCC第9版TNM分期，结合分子分型制定个体化方案，强调多学科协作（MDT）决策。（一）早期胃癌（T1N0M0）1.内镜治疗：-绝对适应症：分化型腺癌，肿瘤直径≤2cm，无溃疡，黏膜内癌（T1a）。-相对适应症：分化型腺癌，肿瘤直径>2cm但≤3cm，无溃疡，黏膜内癌；或分化型腺癌，肿瘤直径≤2cm，伴溃疡，黏膜内癌；或未分化型腺癌（印戒细胞癌除外），肿瘤直径≤2cm，无溃疡，黏膜内癌。-技术选择：优先内镜黏膜下剥离术（ESD），可完整切除（R0切除率>90%）并提供完整病理评估；内镜黏膜切除术（EMR）仅用于直径≤1cm的非溃疡型病变。-术后管理：ESD术后需评估切缘（水平/垂直切缘阴性为R0），若存在高危因素（切缘阳性、脉管侵犯、未分化型），建议追加手术（远端胃/全胃切除+D1+淋巴结清扫）。2.手术治疗：内镜无法完整切除或不符合内镜适应症者，行根治性手术。推荐腹腔镜或机器人辅助手术，胃切除范围根据肿瘤位置选择（近端胃/远端胃/全胃切除），淋巴结清扫范围为D1+（胃周1-6组淋巴结），无需扩大清扫。（二）局部进展期胃癌（T2-4aN+M0）1.新辅助治疗：-标准方案：优先FLOT方案（多西他赛50mg/m²d1，奥沙利铂85mg/m²d1，亚叶酸钙200mg/m²d1-3，5-FU2600mg/m²持续静滴d1-3，Q2W），证据级别ⅠA；次选SOX（替吉奥40-60mgbidd1-14，奥沙利铂130mg/m²d1，Q3W）或CAPOX（卡培他滨1000mg/m²bidd1-14，奥沙利铂130mg/m²d1，Q3W），证据级别ⅠB。-免疫联合化疗：PD-L1CPS≥5或MSI-H/dMMR患者，推荐帕博利珠单抗（200mgQ3W）或纳武利尤单抗（360mgQ3W）联合化疗（如FLOT或SOX），基于CheckMate648及KEYNOTE-853研究的OS获益数据（中位OS延长3-5个月）。-疗效评估：新辅助治疗2-4周期后，通过增强CT（RECIST1.1）、内镜（肿瘤退缩程度）及病理学评估（TRG分级，TRG0-1为完全/部分缓解）。TRG0-1患者可考虑保留功能手术（如近端胃切除双通道吻合），TRG2-3需严格D2淋巴结清扫。2.手术治疗：-时机：新辅助治疗结束后4-8周手术，避免延迟导致肿瘤进展。-范围：D2淋巴结清扫（包括1-12组淋巴结）为标准，脾门淋巴结（10组）仅在肿瘤侵犯大弯侧或脾门受侵时清扫。-吻合技术：远端胃切除推荐BillrothⅠ或BillrothⅡ吻合，全胃切除推荐空肠P袢吻合（减少反流）。3.辅助治疗：-高危患者（ypT3-4或ypN+）：推荐SOX或CAPOX方案辅助化疗6周期（证据级别ⅠA）；PD-L1CPS≥5者可追加纳武利尤单抗维持治疗1年（基于CheckMate577研究，DFS延长11个月）。-低危患者（ypT0-2N0）：可密切随访，或单药替吉奥/卡培他滨辅助6个月（证据级别ⅡB）。（三）晚期胃癌（M1）1.一线治疗：-HER2阳性（IHC3+或FISH+）：首选曲妥珠单抗（8mg/kg负荷量，6mg/kg维持，Q3W）联合FLOT或CAPOX方案（中位PFS8.2个月，OS16.4个月）；新增德曲妥珠单抗（5.4mg/kgQ3W）作为曲妥珠单抗耐药后的序贯选择（DESTINY-Gastric01研究显示ORR41.3%）。-HER2阴性：-PD-L1CPS≥5：帕博利珠单抗联合化疗（如FLOT或SOX）为Ⅰ类推荐（KEYNOTE-811研究PFS9.5个月vs7.5个月）；-MSI-H/dMMR或TMB-H：帕博利珠单抗单药（ORR45%）或联合仑伐替尼（ORR62%）；-其他人群：FLOT（体力状态PS0-1）或CAPOX/SOX（PS2）为标准方案，老年患者可单药替吉奥/卡培他滨。2.二线及后线治疗：-HER2阳性进展：换用拉帕替尼（1250mgqd）联合紫杉醇（证据级别ⅡB）或德曲妥珠单抗（证据级别ⅠA）；-免疫未用过的MSI-H/dMMR：帕博利珠单抗单药（ORR34%）；-抗血管生成治疗：雷莫芦单抗（8mg/kgQ2W）联合紫杉醇（中位OS9.3个月）或单药（OS7.4个月）；阿帕替尼（500mgqd）用于三线及以上（ORR2.8%，但DCR42.0%）；-新兴靶点：Claudin18.2阳性（IHC≥2+）患者可参加Zolbetuximab（CLDN18.2抗体）联合CAPOX的临床试验（SPOTLIGHT研究PFS8.21个月vs6.80个月）；MET扩增患者推荐Capmatinib（400mgbid）。三、支持治疗与全程管理（一）症状管理1.疼痛：遵循三阶梯原则，轻度疼痛用非甾体抗炎药（如塞来昔布），中重度用阿片类（羟考酮/吗啡），注意个体化滴定及便秘、恶心等副作用处理。2.恶心呕吐：高致吐方案（如顺铂/多西他赛）需预防性使用5-HT3受体拮抗剂（帕洛诺司琼）+NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦）+地塞米松；延迟性呕吐加用奥氮平（5mgqn）。（二）营养支持1.围手术期：术前存在中重度营养不良（NRS-2002评分≥3）者，需术前7-10天进行肠内营养（EN）支持（目标能量25-30kcal/kg/d）；术后24-48小时尽早启动EN（如短肽型肠内营养剂），逐步过渡至经口饮食。2.晚期患者：每2周评估营养状态，体重下降>5%或BMI<18.5时，推荐EN联合补充性肠外营养（SPN），必要时放置空肠营养管。（三）心理干预MDT团队需包含心理科医生，使用PHQ-9（抑郁）、GAD-7（焦虑）量表筛查，中重度心理障碍者给予认知行为治疗（CBT）或抗抑郁药物（如舍曲林50mgqd）。四、随访与监测术后患者随访计划：-第1-2年：每3个月1次（前6个月每2个月1次），检查项目包括血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（CEA、CA19-9）、胃镜（