呼吸内科临床诊疗指南及操作规范

呼吸内科临床诊疗指南及操作规范一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊断1.症状患者多有慢性咳嗽、咳痰，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。气短或呼吸困难是COPD的标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。部分患者伴有喘息和胸闷，晚期患者有体重下降、食欲减退等。2.体征早期体征可无异常，随疾病进展出现桶状胸，呼吸变浅，频率增快，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降，呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。3.肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。使用支气管扩张剂后，FEV₁/FVC＜70%可确定为持续气流受限。4.胸部X线检查早期可无异常，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。胸部CT检查一般不作为常规检查，但对鉴别诊断有重要价值。5.血气检查对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。治疗1.稳定期治疗（1）教育与管理：劝导患者戒烟，脱离污染环境。（2）药物治疗：-支气管扩张剂：是控制COPD症状的主要治疗药物，包括β₂受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林等短效制剂，沙美特罗、福莫特罗等长效制剂）、抗胆碱能药（如异丙托溴铵、噻托溴铵等）和茶碱类药物（如氨茶碱）。-糖皮质激素：对高风险患者（GOLD3-4级），有研究显示长期吸入糖皮质激素与长效β₂受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量。常用药物有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗。-祛痰药：对痰不易咳出者可应用，如氨溴索、羧甲司坦等。（3）氧疗：长期家庭氧疗（LTOT）对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。LTOT指征：①PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%，有或没有高碳酸血症；②PaO₂55-60mmHg，或SaO₂＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min，吸氧时间＞15h/d。（4）康复治疗：包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。2.急性加重期治疗（1）确定急性加重的原因及病情严重程度。最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。（2）支气管扩张剂：药物同稳定期，有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗。（3）低流量吸氧：发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里面罩吸氧。吸入氧浓度一般为28%-30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。（4）抗生素：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据当地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素治疗。如给予β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。（5）糖皮质激素：对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30-40mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙，连续5-7天。二、支气管哮喘诊断1.症状反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。2.体征发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。严重发作时可出现呼吸音减弱，称为“沉默肺”，提示病情危重。3.肺功能检查（1）通气功能检测：发作时呈阻塞性通气功能障碍，FEV₁、FEV₁/FVC、PEF等均下降。缓解期上述指标可逐渐恢复。（2）支气管激发试验：用以测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组胺。激发试验阳性是指在激发试验设定的激发剂量范围内，FEV₁下降≥20%。（3）支气管舒张试验：用以测定气道可逆性。常用吸入型的支气管舒张剂有沙丁胺醇、特布他林等。舒张试验阳性是指吸入支气管舒张剂后，FEV₁较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥200ml。（4）PEF及其变异率测定：PEF可反映气道通气功能的变化。哮喘发作时PEF下降。若昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率≥20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。4.胸部X线检查发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。5.变应原检测分为体内试验（如皮肤变应原测试）和体外试验（如检测血清特异性IgE），有助于明确变应原，指导患者尽量避免接触变应原及进行特异性免疫治疗。治疗1.长期治疗方案的确定根据哮喘的病情严重程度分级，选择合适的治疗方案。治疗应以最小的剂量、最简单的联合、最少的不良反应，达到最佳控制症状为原则。（1）间歇状态（第1级）：按需吸入短效β₂受体激动剂。（2）轻度持续（第2级）：吸入低剂量糖皮质激素（如布地奈德200-500μg/d）。（3）中度持续（第3级）：吸入中剂量糖皮质激素（如布地奈德500-1000μg/d）加长效β₂受体激动剂（如沙美特罗、福莫特罗）。（4）重度持续（第4级）：吸入高剂量糖皮质激素（如布地奈德＞1000μg/d）加长效β₂受体激动剂，必要时可加用白三烯调节剂、缓释茶碱或口服糖皮质激素。2.急性发作期的治疗（1）轻度：吸入短效β₂受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂，必要时可加用茶碱类药物口服。（2）中度：吸入短效β₂受体激动剂，联合应用雾化吸入抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）、激素混悬液（如布地奈德混悬液），可加用口服白三烯调节剂。也可静脉应用氨茶碱。（3）重度至危重度：持续雾化吸入短效β₂受体激动剂，联合雾化吸入抗胆碱能药物、激素混悬液；静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇；静脉滴注糖皮质激素（如氢化可的松琥珀酸钠、甲泼尼龙）。注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡。如病情恶化，出现意识障碍、呼吸肌疲劳等，应及时进行机械通气治疗。3.免疫治疗分为特异性和非特异性两种。特异性免疫治疗即脱敏疗法，是针对引起机体过敏反应的变应原，采用小剂量、长时间、反复多次皮下注射相应变应原的方法，使机体产生免疫耐受。非特异性免疫治疗，如注射卡介苗、转移因子、胸腺肽等，有一定辅助疗效。三、肺炎诊断1.症状发热、咳嗽、咳痰是肺炎最常见的症状，可伴有胸痛、呼吸困难等。不同病原体引起的肺炎，其症状可能有所差异。例如，肺炎链球菌肺炎起病急骤，高热、咳脓血痰；支原体肺炎以刺激性干咳为突出表现。2.体征早期肺部体征可无明显异常，随病情进展可出现呼吸音减弱、湿性啰音等。病变累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音。3.实验室检查（1）血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高常见于细菌性肺炎，但在老年患者、免疫功能低下者等可无明显升高。（2）C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）：CRP和PCT在细菌感染时可升高，可作为判断感染严重程度及治疗效果的指标。（3）痰涂片和培养：有助于明确病原菌，并指导抗生素的选择。但痰标本易受口腔定植菌污染，应规范留取合格痰标本。（4）血培养：对怀疑菌血症的患者应进行血培养，阳性结果对病原菌诊断有重要价值。4.胸部影像学检查胸部X线或CT检查可见肺部浸润影，不同类型肺炎的影像学表现有所不同。例如，大叶性肺炎表现为大片炎症浸润阴影或实变影；小叶性肺炎多表现为沿肺纹理分布的斑片状阴影。治疗1.抗感染治疗（1）经验性治疗：根据患者的年龄、基础疾病、临床特点、当地病原菌流行病学资料等，选择可能覆盖病原菌的抗生素。例如，社区获得性肺炎（CAP）常用的抗生素有青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、呼吸喹诺酮类等；医院获得性肺炎（HAP）应根据病情严重程度及可能的病原菌选择合适的抗生素，如对耐药菌感染可选用碳青霉烯类、万古霉素等。（2）针对性治疗：根据病原菌培养及药敏试验结果，选择敏感的抗生素进行治疗。足量、足疗程应用抗生素，一般肺炎的疗程为7-10天，但对于重症肺炎、耐药菌感染等，疗程可能需要延长。2.对症治疗（1）退热：体温超过38.5℃，可给予物理降温（如温水擦浴、冰袋降温等）或药物降温（如对乙酰氨基酚、布洛芬等）。（2）止咳祛痰：可选用止咳祛痰药物，如右美沙芬、氨溴索等。（3）氧疗：对于有低氧血症的患者，应给予吸氧，维持血氧饱和度在90%以上。3.支持治疗患者应卧床休息，多饮水，保持室内空气流通。给予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，以补充机体消耗。对于病情严重、不能进食的患者，应给予静脉营养支持。四、肺血栓栓塞症（PTE）诊断1.危险因素存在易发生静脉血栓的危险因素，如骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、长期卧床、充血性心力衰竭等。2.症状常见症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等，称为“肺梗死三联征”，但同时出现者不足30%。部分患者可仅有不明原因的呼吸困难。3.体征呼吸急促是最常见的体征，可伴有发绀。肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音。肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。严重时可出现颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等右心功能不全的表现。4.实验室检查（1）血浆D-二聚体：对急性PTE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500μg/L，基本可排除急性PTE。（2）动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大。5.影像学检查（1）胸部X线：可表现为区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；还可出现肺动脉段突出，右下肺动脉干增宽或伴截断征等。（2）CT肺动脉造影（CTPA）：是目前诊断PTE的重要手段，可直观显示肺动脉内的血栓，表现为肺动脉内的充盈缺损。（3）放射性核素肺通气/灌注扫描：是诊断PTE的重要方法之一。典型表现是通气扫描正常，而灌注扫描呈放射性分布缺损，即通气/灌注不匹配。（4）磁共振肺动脉造影（MRPA）：对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。（5）肺动脉造影：是诊断PTE的“金标准”，但为有创检查，有发生严重并发症的可能，一般不作为首选。治疗1.一般处理对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气变化。绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以防栓子再次脱落。2.呼吸循环支持治疗有低氧血症者，可经鼻导管或面罩吸氧。严重呼吸衰竭患者可使用无创或有创机械通气。对于出现右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常的患者，可给予多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管活性药物，如去甲肾上腺素等。3.抗凝治疗是PTE的基本治疗方法，可有效防止血栓再形成和复发。常用药物有普通肝素、低分子肝素和华法林。（1）普通肝素：持续静脉滴注，根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整剂量，使APTT维持在正常对照值的1.5-2.5倍。（2）低分子肝素：根据体重给药，皮下注射，无需监测APTT。（3）华法林：在使用肝素的基础上，加用华法林，初始剂量一般为3-5mg/d。待国际标准化比值（INR）达到2.0-3.0时，停用肝素，继续服用华法林。华法林的疗程根据患者的具体情况确定，一般至少3-6个月。4.溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）或伴有休克和（或）低血压的病例。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。溶栓治疗的时间窗一般为14天以内。5.肺动脉血栓摘除术适用于经积极的内科治疗或溶栓治疗无效，或有溶栓禁忌证，且患者处于严重休克或右心功能衰竭的患者。但手术风险大，死亡率高。6.腔静脉滤器置入主要预防下肢深静脉血栓脱落导致的PTE复发。适用于有抗凝禁忌证、正规抗凝治疗后仍有PTE复发、下肢近端静脉血栓等患者。五、呼吸内科常见操作规范胸腔穿刺术1.适应证（1）诊断性穿刺：明确胸腔积液的性质，以协助病因诊断。（2）治疗性穿刺：大量胸腔积液或气胸者，穿刺抽液或抽气以缓解压迫症状；胸腔内注射药物进行局部治疗。2.禁忌证（1）有严重出血倾向，血小板明显减少或凝血功能障碍者。（2）体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。（3）穿刺部位有感染。3.操作方法（1）患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧上肢上举抱于枕部。（2）穿刺点应根据胸部叩诊实音最明显部位或结合胸部超声定位确定。一般胸腔积液的穿刺点在肩胛线或腋后线第7-9肋间；气胸者取患侧锁骨中线第2肋间或腋前线第4-5肋间。（3）常规消毒穿刺部位皮肤，铺无菌巾，用利多卡因自皮肤至胸膜逐层局部浸润麻醉。（4）以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，表明已进入胸腔。接上注射器，抽取胸腔积液或气体。若用三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前应将三通活栓转到与胸腔关闭处，进入胸腔后接上注射器，转动三通活栓使注射器与胸腔相通，然后进行抽液或抽气。（5）抽液或抽气完毕后，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定。4.注意事项（1）操作前应向患者说明穿刺目的，消除其顾虑，取得患者配合。（2）操作过程中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部剧痛、昏厥等胸膜反应，应立即停止操作，让患者平卧，必要时皮下注射肾上腺素等进行处理。（3）一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50-100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。（4）严格遵守无菌操作原则，防止胸腔感染。纤维支气管镜检查1.适应证（1）诊断方面：原因不明的咯血或痰中带血；原因不明的咳嗽，难以用吸烟或其他疾病解释；胸部影像学检查发现占位性病变、肺不张、阻塞性肺炎等，需明确病变性质；肺部弥漫性病变的诊断