临床诊疗指南-癫痫

临床诊疗指南——癫痫一、概述癫痫是一种由多种病因引起的慢性脑部疾病，以脑神经元过度放电导致反复性、发作性和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征。癫痫是神经系统常见疾病之一，患病率仅次于脑卒中。癫痫的发作具有突然性、短暂性、重复性和刻板性的特点，可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍。其发病机制复杂，涉及神经元的异常放电、神经递质失衡、离子通道功能异常等多个方面。二、诊断（一）临床表现1.全面性发作-强直-阵挛发作：最为常见，发作可分为强直期、阵挛期和发作后期。强直期患者突然意识丧失，跌倒在地，全身骨骼肌强直性收缩，头后仰，双眼上翻，口先强张后紧闭，喉肌痉挛，发出叫声。此期持续10-20秒后进入阵挛期，全身肌肉呈节律性抽搐，频率逐渐减慢，松弛期逐渐延长，持续约1-3分钟。发作后期患者呈昏睡状态，经数分钟或数小时后清醒，醒后常感头痛、全身酸痛和疲乏，对发作过程全无记忆。-失神发作：典型失神发作表现为突然发生和突然终止的意识丧失，正在进行的动作中断，双眼凝视，呼之不应，一般不会跌倒，手中持物可坠落，持续数秒至数十秒后迅速恢复，无发作后不适，每天可发作数次至数百次。非典型失神发作起始和终止较典型失神缓慢，意识障碍程度较轻，肌张力改变较明显。2.部分性发作-单纯部分性发作：发作时意识始终清楚，可表现为运动性发作，如局部肢体的抽动，多见于一侧口角、眼睑、手指或足趾，也可涉及整个一侧面部或一个肢体远端；感觉性发作，如肢体麻木感或针刺感，多发生在口角、舌、手指或足趾；自主神经性发作，如面部及全身皮肤发红、苍白、多汗、立毛、瞳孔散大、呕吐、腹痛、肠鸣、烦渴和排尿感等；精神性发作，可表现为各种类型的遗忘症、情感异常、错觉、复杂幻觉等。-复杂部分性发作：发作时伴有不同程度的意识障碍，可先出现单纯部分性发作，继而意识障碍，也可开始即有意识障碍。患者可表现为自动症，如反复咂嘴、咀嚼、舔唇、流涎、摸索、游走、奔跑、无目的的开门、关门等，发作后患者对发作过程不能回忆。（二）辅助检查1.脑电图（EEG）：是诊断癫痫最重要的辅助检查方法。常规脑电图记录时间较短，阳性率较低，动态脑电图（AEEG）可连续记录24小时或更长时间，能提高癫痫样放电的检出率。视频脑电图（VEEG）可同步记录患者的临床表现和脑电图变化，对于癫痫的诊断、发作类型的判断及鉴别诊断具有重要价值。癫痫发作间期脑电图可出现棘波、尖波、棘-慢波、尖-慢波等癫痫样放电，发作期脑电图则表现为异常放电的突然增加和扩散。2.影像学检查-头颅CT：对颅内占位性病变、颅脑外伤、脑出血、脑梗死等病变的诊断有重要价值，可发现脑部的结构性异常，如肿瘤、囊肿、软化灶等。-头颅MRI：具有较高的软组织分辨能力，能更清晰地显示脑部的细微结构，对于癫痫病因的诊断优于CT，特别是对于海马硬化、皮质发育异常等病变的诊断具有重要意义。功能性MRI（fMRI）、磁共振波谱成像（MRS）等新技术可进一步提供脑功能和代谢方面的信息。3.实验室检查：包括血常规、血糖、血电解质、肝肾功能、凝血功能等，有助于了解患者的一般状况，排除其他可能导致类似癫痫发作的全身性疾病，如低血糖、低血钙、肝性脑病、尿毒症等。对于怀疑遗传代谢性疾病的患者，还需进行相应的遗传代谢筛查。（三）诊断标准1.至少有两次非诱发性（或反射性）癫痫发作。2.具备癫痫发作的临床表现和脑电图特征。3.排除其他可能导致类似发作的疾病。三、治疗（一）药物治疗1.治疗原则-早期治疗：一旦癫痫诊断明确，应尽早开始抗癫痫药物治疗，以减少癫痫发作对大脑的损伤。-个体化治疗：根据患者的癫痫发作类型、年龄、性别、身体状况、药物不良反应等因素，选择合适的抗癫痫药物。-单药治疗：大多数癫痫患者单药治疗即可控制发作，单药治疗的优点是不良反应少、患者依从性好。-联合治疗：如果单药治疗无效，可考虑联合使用两种或两种以上的抗癫痫药物，但应注意药物之间的相互作用，避免增加不良反应的发生风险。-长期规律服药：抗癫痫药物治疗需要长期规律服药，一般应在发作完全控制后继续服药2-3年，然后逐渐减量停药，减药过程一般不少于1年。2.常用抗癫痫药物-传统抗癫痫药物-苯妥英钠：对全面性强直-阵挛发作、部分性发作有效，但对失神发作无效。其不良反应包括齿龈增生、毛发增多、共济失调、眼球震颤等。-卡马西平：是部分性发作的首选药物，对全面性强直-阵挛发作也有效。常见不良反应有头晕、嗜睡、皮疹、白细胞减少、肝功能损害等。-丙戊酸钠：是一种广谱抗癫痫药物，对各种类型的癫痫发作均有一定疗效，尤其适用于全面性发作。不良反应主要有胃肠道反应、肝功能损害、血小板减少等。-新型抗癫痫药物-拉莫三嗪：对部分性发作、全面性发作、失神发作等均有效，不良反应相对较少，常见的有皮疹、头晕、嗜睡等。-奥卡西平：是卡马西平的衍生物，疗效与卡马西平相似，但不良反应较轻，尤其是较少引起皮疹和白细胞减少。-左乙拉西坦：具有独特的抗癫痫机制，对部分性发作和全面性发作均有效，不良反应少，耐受性好，主要不良反应为嗜睡、乏力、头晕等。3.药物治疗的监测-疗效监测：定期评估患者的癫痫发作频率、发作程度和发作类型的变化，以判断药物治疗的效果。-不良反应监测：密切观察患者在服药过程中出现的不良反应，定期进行血常规、肝肾功能等检查，及时发现和处理药物不良反应。-血药浓度监测：对于治疗窗较窄、个体差异较大的抗癫痫药物，如苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠等，可进行血药浓度监测，以指导药物剂量的调整，确保药物治疗的有效性和安全性。（二）手术治疗1.手术适应证-药物难治性癫痫，即经过2种或2种以上合适的抗癫痫药物规范治疗2年以上，发作仍不能控制，影响患者的日常生活和工作。-癫痫发作起源于一侧大脑半球的局灶性癫痫，且该部位手术切除后不会引起严重的神经功能障碍。-患者的身体状况能够耐受手术。2.手术方式-癫痫病灶切除术：是最常用的手术方式，通过切除引起癫痫发作的脑部病灶，如肿瘤、囊肿、皮质发育异常等，达到控制癫痫发作的目的。-大脑半球切除术：适用于一侧大脑半球有广泛病变，且对侧大脑半球功能正常的患者，如婴儿偏瘫伴顽固性癫痫、Sturge-Weber综合征等。-胼胝体切开术：主要用于治疗跌倒发作、强直性发作等全面性发作，通过切断胼胝体，阻止癫痫放电在两侧大脑半球之间的传播，减少发作的频率和严重程度。3.手术疗效评估：手术治疗后需要定期随访，评估癫痫发作的控制情况、神经功能恢复情况以及生活质量的改善情况。一般来说，手术治疗后约70%-80%的患者癫痫发作可得到明显改善，但仍有部分患者可能复发，需要继续药物治疗。（三）其他治疗1.生酮饮食：是一种高脂肪、低碳水化合物、适量蛋白质的饮食方案，通过模拟人体饥饿状态，使机体产生酮体，从而达到控制癫痫发作的目的。生酮饮食主要适用于儿童难治性癫痫，尤其是婴儿痉挛症、Lennox-Gastaut综合征等。其不良反应包括胃肠道不适、血脂升高、生长发育迟缓等。2.神经调控治疗-迷走神经刺激术（VNS）：通过植入体内的脉冲发生器，定期发放电脉冲刺激迷走神经，调节大脑的神经电活动，从而减少癫痫发作的频率和严重程度。VNS适用于药物难治性癫痫，尤其是不适合手术治疗的患者。其不良反应主要有声音嘶哑、咳嗽、咽痛等，多为暂时性，可随着时间的推移逐渐减轻。-脑深部电刺激术（DBS）：是将电极植入大脑特定部位，通过脉冲发生器发放电刺激，调节神经元的活动，达到治疗癫痫的目的。DBS主要用于治疗药物难治性癫痫，目前仍处于研究阶段。四、预后癫痫的预后与多种因素有关，如癫痫的病因、发作类型、治疗方法、患者的依从性等。一般来说，儿童良性癫痫、症状性癫痫病因能去除者预后较好，发作能较早得到控制；而难治性癫痫、病因不明的癫痫预后较差，发作难以控制，且可能影响患者的智力发育和生活质量。大部分癫痫患者通过规范的治疗，发作可