有机磷中毒诊疗指南

有机磷中毒诊疗指南一、概述有机磷农药是目前应用最广泛的杀虫剂，我国生产和使用的有机磷农药大多数属于高毒性及中等毒性，其对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。二、病因（一）生产性中毒在有机磷农药生产过程中，设备密闭不严或生产工人防护不当，农药可经呼吸道、皮肤吸收而中毒。（二）使用性中毒在使用过程中，施药人员喷洒农药时，药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收，以及吸入空气中的农药所致。配药浓度过高或手直接接触农药原液也可引起中毒。（三）生活性中毒主要由于误服、自服或摄入被有机磷农药污染的水源、食物；也可因误用有机磷农药治疗皮肤病或驱虫而发生中毒。三、发病机制有机磷农药的毒性作用主要是与乙酰胆碱酯酶（AChE）结合，形成磷酰化胆碱酯酶，使AChE失去分解乙酰胆碱（ACh）的能力，导致ACh在体内大量蓄积，引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列临床表现。四、临床表现（一）急性中毒急性中毒发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触2-6小时后发病，口服中毒在10分钟至2小时内出现症状。一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。1.毒蕈碱样症状：又称M样症状，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、视物模糊、瞳孔缩小、心跳减慢、支气管痉挛、呼吸道分泌物增多、呼吸困难，严重者出现肺水肿。2.烟碱样症状：又称N样症状，乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺，使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。3.中枢神经系统症状：中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。（二）迟发性多发性神经病个别患者在急性重度中毒症状消失后2-3周可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。目前认为这种病变可能与有机磷农药抑制神经靶酯酶并使其老化有关。（三）中间型综合征在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前，约在急性中毒后24-96小时突然发生死亡，称“中间型综合征”。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后的功能有关。死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹，累及脑神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。五、实验室检查（一）全血胆碱酯酶活力测定这是诊断有机磷农药中毒的特异性实验指标，对判断中毒程度、疗效和预后均极为重要。以正常人血胆碱酯酶活力值作为100%，急性有机磷农药中毒时，胆碱酯酶活力值在70%-50%为轻度中毒；50%-30%为中度中毒；30%以下为重度中毒。（二）尿中有机磷农药分解产物测定对硫磷和甲基对硫磷在体内氧化分解生成对硝基酚由尿排出，敌百虫中毒时在尿中出现三氯乙醇，均可反映毒物吸收，有助于有机磷农药中毒的诊断。六、诊断（一）诊断依据1.确切的有机磷农药接触史：应详细询问患者的职业、近期工作和生活情况，了解其是否有有机磷农药接触的可能。2.典型的临床表现：如毒蕈碱样症状、烟碱样症状和中枢神经系统症状等。3.全血胆碱酯酶活力降低：结合临床表现和胆碱酯酶活力测定结果，一般可作出诊断。（二）中毒程度分级1.轻度中毒：以毒蕈碱样症状为主，胆碱酯酶活力70%-50%。2.中度中毒：毒蕈碱样症状加重，出现烟碱样症状，胆碱酯酶活力50%-30%。3.重度中毒：除毒蕈碱样和烟碱样症状外，出现中枢神经系统症状，并有肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿等，胆碱酯酶活力30%以下。七、鉴别诊断（一）与其他类型农药中毒鉴别1.氨基甲酸酯类农药中毒：临床表现与有机磷农药中毒相似，但病情较轻，胆碱酯酶活力一般在短期内可恢复正常，且用肟类复能剂治疗无效。2.拟除虫菊酯类农药中毒：以神经系统和消化系统症状为主，如头晕、头痛、恶心、呕吐、流涎等，一般无瞳孔缩小、多汗等毒蕈碱样症状，全血胆碱酯酶活力正常。3.杀虫脒中毒：主要表现为发绀、嗜睡、出血性膀胱炎等，而无胆碱能兴奋的表现，全血胆碱酯酶活力正常。（二）与其他疾病鉴别1.急性胃肠炎：有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，但无瞳孔缩小、多汗、流涎等胆碱能兴奋的表现，全血胆碱酯酶活力正常。2.中暑：在高温环境下发病，有头痛、头晕、口渴、多汗等症状，严重者可出现昏迷，但无瞳孔缩小、肌纤维颤动等有机磷农药中毒的表现，全血胆碱酯酶活力正常。3.巴比妥类药物中毒：有服用巴比妥类药物史，表现为嗜睡、昏迷、呼吸抑制等，但无瞳孔缩小、多汗、流涎等胆碱能兴奋的表现，全血胆碱酯酶活力正常。八、治疗（一）现场急救立即将患者撤离中毒现场，转移至空气新鲜处。脱去被污染的衣服，用肥皂水（忌用热水）彻底清洗污染的皮肤、毛发和指甲。眼部污染时，用生理盐水或2%碳酸氢钠溶液冲洗。（二）清除毒物1.洗胃：口服中毒者应尽早洗胃，一般在服毒后6小时内洗胃效果最好，但超过6小时，由于部分毒物仍可滞留在胃内，多数仍有洗胃的必要。常用洗胃液有2%碳酸氢钠溶液、1:5000高锰酸钾溶液、生理盐水等。但敌百虫中毒禁用2%碳酸氢钠溶液洗胃，因敌百虫在碱性溶液中可转化为毒性更强的敌敌畏；对硫磷、内吸磷、乐果、马拉硫磷等中毒禁用1:5000高锰酸钾溶液洗胃，因其可使上述农药氧化为毒性更强的物质。洗胃应彻底，至洗出液清亮、无农药气味为止。2.导泻：洗胃后可给予硫酸钠或硫酸镁导泻，以促进肠道内毒物的排出。但镁离子对中枢神经系统有抑制作用，肾功能不全或昏迷患者不宜使用硫酸镁。3.灌肠：对于中毒时间较长或毒物滞留于肠道内的患者，可采用灌肠的方法清除毒物。常用灌肠液为温盐水或肥皂水。（三）解毒药物的应用1.胆碱酯酶复活剂：肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。常用药物有碘解磷定、氯解磷定和双复磷等。胆碱酯酶复活剂对解除烟碱样症状效果显著，但对毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状效果较差。使用时应注意早期、足量、重复给药，并根据中毒程度和病情调整剂量。-碘解磷定：轻度中毒：首剂0.4g，稀释后缓慢静脉注射，必要时2-4小时重复1次；中度中毒：首剂0.8-1.2g，稀释后缓慢静脉注射，以后每小时0.4-0.8g静脉滴注，共4-6小时；重度中毒：首剂1.2-1.6g，稀释后缓慢静脉注射，30分钟后如效果不明显，可重复0.8-1.2g，以后每小时0.4g静脉滴注，待症状好转、胆碱酯酶活力恢复至正常的60%以上可停药。-氯解磷定：轻度中毒：首剂0.25-0.5g，肌肉注射，必要时2-4小时重复1次；中度中毒：首剂0.5-0.75g，肌肉注射或稀释后缓慢静脉注射，以后每2小时0.5g，共3-4次；重度中毒：首剂0.75-1.0g，稀释后缓慢静脉注射，半小时后可重复0.5-0.75g，以后每小时0.25g静脉滴注，待病情好转后酌情减量或停药。2.抗胆碱药：能与乙酰胆碱争夺胆碱受体，起到阻断乙酰胆碱的作用，缓解毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状。常用药物有阿托品、山莨菪碱等。-阿托品：阿托品的使用原则是早期、足量、反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转或出现“阿托品化”表现。阿托品化的指征为：瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部啰音减少或消失、心率加快等。达到阿托品化后，应逐渐减少阿托品剂量，并延长给药间隔时间，维持用药至症状消失后24-48小时。-轻度中毒：阿托品1-2mg，皮下注射，每1-2小时1次，阿托品化后改为0.5mg，皮下注射，每4-6小时1次。-中度中毒：阿托品2-4mg，静脉注射，每15-30分钟1次，阿托品化后改为1-2mg，皮下注射，每4-6小时1次。-重度中毒：阿托品5-10mg，静脉注射，每5-10分钟1次，阿托品化后改为2-5mg，皮下注射，每2-6小时1次。-山莨菪碱：作用与阿托品相似，但副作用较小。轻度中毒：山莨菪碱10-20mg，肌肉注射，每1-2小时1次；中度中毒：山莨菪碱20-40mg，静脉注射，每15-30分钟1次；重度中毒：山莨菪碱40-60mg，静脉注射，每5-10分钟1次。阿托品化后减量维持。（四）对症治疗1.保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，给予吸氧，必要时行气管插管或气管切开，使用呼吸机辅助呼吸。2.维持水、电解质和酸碱平衡：根据患者的脱水程度、电解质和酸碱平衡情况，及时补充液体和电解质，纠正酸碱失衡。3.防治脑水肿：可给予甘露醇、呋塞米等脱水剂，减轻脑水肿。同时，可使用糖皮质激素，如地塞米松等，增强机体应激能力，减轻脑水肿。4.防治感染：有机磷农药中毒患者机体抵抗力下降，易并发感染，应根据病情合理使用抗生素，预防和控制感染。5.其他：对于出现心律失常、心力衰竭等并发症的患者，应给予相应的治疗。（五）中间型综合征的治疗一旦出现中间型综合征，应立即给予人工机械通气，同时给予足量的胆碱酯酶复活剂和抗胆碱药，积极防治感染等并发症。一般经过积极治疗，患者可在2-3周内恢复。（六）迟发性多发性神经病的治疗可给予维生素B1、B6、B12等神经营养药物，配合针灸、理疗、康复训练等治疗，促进神经功能的恢复。九、护理（一）一般护理1.休息与环境：患者应卧床休息，保持病室安静、整洁、空气新鲜。昏迷患者应采取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。2.饮食护理：口服中毒患者在洗胃后应禁食1-2天，待病情好转后给予流质或半流质饮食，逐渐过渡到普食。饮食应清淡、易消化，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。（二）病情观察1.生命体征观察：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化，及时发现病情变化。2.中毒症状观察：观察患者的毒蕈碱样症状、烟碱样症状和中枢神经系统症状的变化，注意瞳孔大小、意识状态、肌纤维颤动等情况，判断中毒程度和治疗效果。3.胆碱酯酶活力监测：定期监测患者的全血胆碱酯酶活力，了解病情的恢复情况。（三）用药护理1.胆碱酯酶复活剂：静脉注射胆碱酯酶复活剂时，应注意速度不宜过快，以免引起头晕、头痛、乏力、视力模糊等不良反应。同时，应密切观察患者的反应，如出现不良反应，应及时停药并报告医生。2.抗胆碱药：使用阿托品时，应严格掌握剂量和用药时间，密切观察阿托品化的表现和阿托品中毒的症状。阿托品中毒表现为瞳孔散大、颜面潮红、皮肤干燥、高热、意识模糊、烦躁不安、抽搐、心动过速和尿潴留等。一旦出现阿托品中毒，应立即停药，并给予毛果芸香碱等药物对抗。（四）心理护理有机磷农药中毒患者多为急性起病，病情凶险，患者及家属常产生紧张、恐惧、焦虑等情绪。护理人员应关心、体贴患者，耐心向患者及家属解释病情和治疗方法，消除其顾虑，增强其战胜疾病的信心。十、预防（一）生产性预防1.改革生产工艺：采用自动化、密闭化生产，减少工人与有机磷农药的接触机会。2.加强个人防护：生产工人应穿戴防护服、手套、口罩等防护用品，工作后及时清洗皮肤和更换衣服。3.定期体检：生产工人应定期进行体检，检测全血胆碱酯酶活力，及时发现和处理中毒患者。（二）使用性预防1.严格遵守操作规程：施药人员在使用有机磷农药时，应严格遵守操作规程，做好个人防护，如