院感病例讨论记录

院感病例讨论记录病例信息患者，男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴发热3天”为主诉入院。患者有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史20余年，长期使用糖皮质激素及支气管扩张剂治疗。3天前因受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为黄色脓痰，不易咳出，伴有发热，体温最高达38.9℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，活动后气促明显。自行口服“阿莫西林胶囊”治疗，症状无改善，遂来我院就诊。入院检查1.体格检查：体温38.6℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压135/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，端坐呼吸，口唇发绀。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺下界下移，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。2.实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，血红蛋白120g/L，血小板计数210×10⁹/L。C反应蛋白80mg/L，降钙素原1.2ng/ml。痰涂片可见大量中性粒细胞及革兰氏阴性杆菌。血气分析：pH7.35，PaO₂55mmHg，PaCO₂50mmHg。胸部CT提示：双肺纹理增粗、紊乱，双肺野透亮度增加，多发斑片状阴影。初步诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.Ⅱ型呼吸衰竭3.肺部感染治疗经过患者入院后给予持续低流量吸氧、头孢哌酮-舒巴坦抗感染、氨溴索化痰、多索茶碱解痉平喘等治疗。入院第3天，患者体温略有下降，但仍波动在37.5-38℃之间，咳嗽、咳痰较前无明显缓解，痰液仍为黄色脓痰。复查血常规：白细胞计数12.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%。痰培养结果回报：铜绿假单胞菌，对头孢哌酮-舒巴坦中介，对亚胺培南、美罗培南敏感。遂调整抗生素为美罗培南抗感染治疗。入院第7天，患者病情突然加重，出现高热，体温达39.2℃，伴有寒战，咳嗽加剧，咳大量脓性痰，呼吸困难明显加重。查体：呼吸急促，30次/分，口唇发绀加重，双肺可闻及大量湿啰音。复查血常规：白细胞计数15.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比90%。C反应蛋白120mg/L，降钙素原3.0ng/ml。胸部CT提示：双肺斑片状阴影较前增多、增大。考虑患者可能出现了医院感染，立即组织病例讨论。病例讨论过程主持人发言本次病例讨论主要针对该患者目前病情突然加重的情况，分析是否存在医院感染以及可能的感染源、感染途径等，以便制定更有效的治疗方案。请各位医生发表自己的看法。管床医生汇报病情患者为老年男性，有COPD基础疾病。入院时诊断明确，给予常规治疗后病情曾有一定改善，但入院第7天病情突然恶化。目前考虑存在医院感染，可能与长期使用抗生素导致菌群失调、患者自身抵抗力低下等因素有关。目前使用美罗培南抗感染治疗效果不佳，需要进一步寻找原因。呼吸内科专家意见从患者目前的临床表现和检查结果来看，医院感染的可能性很大。铜绿假单胞菌是医院感染常见的病原菌之一，尤其是在长期住院、使用广谱抗生素的患者中容易出现。该患者之前使用头孢哌酮-舒巴坦效果不佳，调整为美罗培南后病情仍加重，可能是铜绿假单胞菌产生了耐药性，也可能存在其他病原菌混合感染。建议进一步完善痰培养、血培养等检查，以明确病原菌。同时，要加强呼吸道管理，促进痰液排出，可考虑使用纤维支气管镜进行肺泡灌洗，清除气道内的痰液和病原菌。感染科专家意见医院感染的发生与多种因素有关，除了病原菌因素外，还与医院环境、医疗操作等密切相关。对于该患者，要考虑是否存在交叉感染的可能。在病房环境方面，要加强通风换气、物体表面消毒等措施，减少病原菌的传播。在医疗操作方面，要严格遵守无菌操作规程，如吸痰、气管插管等操作要规范，避免医源性感染。此外，患者长期使用糖皮质激素，导致机体免疫力下降，也是医院感染的高危因素。可以考虑适当使用免疫增强剂，提高患者的抵抗力。检验科医生发言从目前痰培养结果来看，铜绿假单胞菌是主要病原菌，但不能排除其他病原菌的存在。在进行痰培养时，要注意标本的采集方法是否正确，避免标本污染。同时，对于血培养，建议多次采集，以提高阳性率。另外，可以进行药敏试验的动态监测，及时了解病原菌的耐药情况，为调整抗生素治疗提供依据。护理人员意见在护理过程中，我们发现患者咳痰困难，痰液黏稠不易咳出。我们已经加强了翻身、拍背等护理措施，但效果仍不理想。建议增加雾化吸入的次数，使用更有效的祛痰药物，以帮助患者排出痰液。同时，要注意患者的口腔护理，保持口腔清洁，减少口腔细菌滋生，降低呼吸道感染的风险。药剂科医生意见根据目前的情况，美罗培南治疗效果不佳，可能需要调整抗生素方案。可以考虑联合使用抗生素，如美罗培南联合氨基糖苷类抗生素，以增强抗菌效果。但在使用氨基糖苷类抗生素时，要注意其耳毒性和肾毒性，密切监测患者的肾功能和听力。同时，要注意抗生素的使用疗程，避免长期滥用导致耐药菌的产生。讨论总结经过大家的讨论，目前考虑患者存在医院感染，主要病原菌为铜绿假单胞菌，可能存在耐药情况，也可能有其他病原菌混合感染。下一步的治疗措施如下：1.进一步检查：完善痰培养、血培养等检查，多次采集标本，提高阳性率；进行药敏试验的动态监测，及时调整抗生素治疗方案。2.调整抗生素治疗：考虑联合使用抗生素，如美罗培南联合妥布霉素，密切观察治疗效果和不良反应。3.加强呼吸道管理：增加雾化吸入的次数，使用氨溴索等祛痰药物，必要时进行纤维支气管镜肺泡灌洗，促进痰液排出。4.提高患者免疫力：适当使用免疫增强剂，如胸腺肽等，提高患者的抵抗力。5.加强感染防控措施：加强病房环境的通风换气、物体表面消毒等措施；严格遵守无菌操作规程，避免医源性感染；加强患者的口腔护理，保持口腔清洁。后续治疗及转归按照讨论制定的治疗方案，患者首先进行了纤维支气管镜肺泡灌洗，清除了大量脓性痰液。同时，联合使用美罗培南和妥布霉素抗感染治疗，并给予胸腺肽提高免疫力。在护理方面，增加了雾化吸入的次数，加强了翻身、拍背和口腔护理。治疗后第3天，患者体温开始下降，咳嗽、咳痰症状有所减轻。复查血常规：白细胞计数12.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比80%。C反应蛋白90mg/L，降钙素原1.5ng/ml。治疗后第7天，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰明显缓解，呼吸困难也有所改善。复查胸部CT提示：双肺斑片状阴影较前有所吸收。痰培养结果显示：铜绿假单胞菌仍存在，但对美罗培南和妥布霉素敏感。继续当前治疗方案至14天，患者病情稳定，各项指标基本恢复正常，准予出院。出院后嘱患者坚持吸入糖皮质激素和支气管扩张剂，定期复诊。经验教训及启示1.加强医院感染防控意识：医院感染是导致患者病情加重、住院时间延长和医疗费用增加的重要原因之一。医护人员要充分认识到医院感染的危害性，严格遵守医院感染防控的各项规章制度，加强病房环境管理和医疗操作规范，避免交叉感染的发生。2.合理使用抗生素：抗生素的不合理使用是导致耐药菌产生的重要因素。在临床治疗中，要根据病原菌培养和药敏试验结果合理选用抗生素，避免盲目使用广谱抗生素和联合用药。同时，要注意抗生素的使用疗程，避免长期滥用。3.提高患者免疫力：对于老年、有基础疾病和长期使用糖皮质激素等免疫抑制剂的患者，机体免疫力低下，容易发生医院感染。可以适当使用免疫增强剂，提高患者的抵抗力，减少感染的发生。4.加强多学科协作：医院感染的诊断和治