子宫内翻疑难病例讨论

子宫内翻疑难病例讨论病例介绍患者，女，28岁，因“孕39⁺²周，阵发性腹痛6小时”入院。患者平素月经规律，孕期产检未见明显异常。入院时生命体征平稳，产科检查：宫高35cm，腹围100cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩规律，强度中等。骨盆外测量各径线正常。肛查：宫颈管消失，宫口开大3cm，先露S-1。患者于入院后4小时宫口开全，在会阴侧切下经阴道顺产一男婴，体重3500g。胎儿娩出后，胎盘未自然娩出，助产士常规牵拉脐带、按压宫底协助胎盘娩出。此时患者突然出现剧烈腹痛，阴道大量流血，约500ml，检查发现子宫底下降至阴道内，可触及一质软、圆形肿物，考虑为子宫内翻。立即给予吸氧、开放静脉通道、输血等抗休克治疗，并请上级医师会诊。病史询问详细询问患者既往史，得知患者既往体健，无重大疾病史，无剖宫产史，本次妊娠过程顺利，无妊娠期高血压疾病、前置胎盘等并发症。询问分娩过程，助产士描述在牵拉脐带时感觉阻力较大，但未引起重视，继续用力牵拉。体格检查生命体征：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压80/50mmHg。神志清楚，面色苍白，表情痛苦。腹部检查：下腹部压痛明显，未触及明显子宫轮廓。妇科检查：阴道内可触及一质软、圆形肿物，表面光滑，触之易出血，肿物下方可触及宫颈环，将肿物部分包绕。辅助检查血常规：血红蛋白70g/L，红细胞计数2.5×10¹²/L，白细胞计数12×10⁹/L，血小板计数150×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间14秒，活化部分凝血活酶时间38秒，纤维蛋白原2.0g/L。超声检查：子宫形态失常，宫腔内未见正常子宫肌层回声，可见一实质性肿物突入阴道内，考虑为子宫内翻。诊断与鉴别诊断诊断根据患者分娩后突然出现剧烈腹痛、阴道大量流血，妇科检查发现子宫底下降至阴道内，可触及质软肿物，结合超声检查结果，诊断为急性子宫内翻。鉴别诊断1.子宫脱垂：子宫脱垂时子宫体仍在盆腔内，宫颈外口低于坐骨棘水平，而子宫内翻时子宫底下降至阴道内，可通过妇科检查及超声检查进行鉴别。2.阴道壁囊肿：阴道壁囊肿一般无腹痛及阴道流血症状，妇科检查可触及囊性肿物，边界清晰，与子宫内翻不难鉴别。3.黏膜下子宫肌瘤脱出：黏膜下子宫肌瘤脱出时也可在阴道内触及肿物，但肿物表面多不光滑，质地较硬，且一般无子宫底下降的表现，可通过超声检查及病理检查进行鉴别。治疗方案讨论保守治疗保守治疗主要适用于子宫内翻时间较短、子宫颈尚未回缩、患者一般情况较好的病例。具体方法为：在全身麻醉下，消毒外阴、阴道后，用手将内翻的子宫缓慢还纳至正常位置。还纳时应注意动作轻柔，避免损伤子宫肌层。还纳成功后，可给予宫缩剂促进子宫收缩，防止再次内翻。然而，该患者子宫内翻时间虽短，但阴道流血量大，已出现休克症状，保守治疗可能无法迅速控制出血，且在还纳过程中可能会加重休克，因此不适合保守治疗。手术治疗手术治疗是治疗子宫内翻的主要方法，适用于保守治疗失败、子宫内翻时间较长、子宫颈已回缩或患者一般情况较差的病例。手术方式主要包括经阴道子宫还纳术和经腹子宫还纳术。1.经阴道子宫还纳术：该手术方式适用于子宫内翻时间较短、子宫颈尚未回缩的病例。手术步骤为：在全身麻醉下，消毒外阴、阴道后，用两把卵圆钳分别夹住内翻子宫的两侧，缓慢向上提拉，同时用手指在宫颈周围轻轻按摩，使宫颈逐渐松弛。当宫颈松弛后，继续向上提拉子宫，直至子宫完全还纳至正常位置。还纳成功后，给予宫缩剂促进子宫收缩。2.经腹子宫还纳术：该手术方式适用于子宫内翻时间较长、子宫颈已回缩或经阴道子宫还纳术失败的病例。手术步骤为：在全身麻醉下，取仰卧位，常规消毒、铺巾，取下腹部正中切口，打开腹腔。探查子宫内翻情况，用两把组织钳分别夹住子宫底部的两侧，缓慢向上提拉，同时用手指在子宫颈周围轻轻按摩，使宫颈逐渐松弛。当宫颈松弛后，继续向上提拉子宫，直至子宫完全还纳至正常位置。还纳成功后，给予宫缩剂促进子宫收缩。考虑到该患者阴道流血量大，休克症状明显，经阴道子宫还纳术可能会加重休克，且手术操作难度较大，因此决定采用经腹子宫还纳术。手术过程患者在全身麻醉下取仰卧位，常规消毒、铺巾，取下腹部正中切口，长约10cm，打开腹腔。探查发现子宫底完全内翻至阴道内，子宫颈呈环状收缩，将内翻的子宫部分包绕。用两把组织钳分别夹住子宫底部的两侧，缓慢向上提拉，同时用手指在子宫颈周围轻轻按摩，使宫颈逐渐松弛。经过约15分钟的操作，子宫逐渐还纳至正常位置。检查子宫肌层无明显损伤，给予缩宫素20U宫体注射，子宫收缩良好。清点纱布、器械无误后，逐层缝合腹壁切口。术后处理1.监测生命体征：术后密切监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每30分钟记录一次，直至生命体征平稳。2.抗感染治疗：术后给予广谱抗生素预防感染，连用3-5天。3.宫缩剂应用：术后继续给予宫缩剂促进子宫收缩，防止再次内翻。可选用缩宫素、米索前列醇等药物。4.输血、补液：根据患者的血常规及凝血功能检查结果，适当输血、补液，纠正贫血及休克。5.观察阴道流血情况：术后密切观察阴道流血情况，如阴道流血量较多，应及时查找原因并进行处理。术后并发症及处理1.感染：子宫内翻术后感染是常见的并发症之一，主要表现为发热、腹痛、阴道分泌物增多等。一旦发现感染迹象，应及时给予抗生素治疗，同时加强会阴部护理，保持外阴清洁。2.子宫复旧不良：子宫复旧不良可导致阴道流血时间延长、子宫增大等。可给予宫缩剂促进子宫收缩，同时鼓励患者早期下床活动，促进子宫复旧。3.再次内翻：虽然术后给予了宫缩剂促进子宫收缩，但仍有再次内翻的可能。如患者出现腹痛、阴道流血等症状，应及时进行检查，排除再次内翻的可能。病例总结本病例为急性子宫内翻，是一种罕见但严重的产科并发症。子宫内翻的发生与助产操作不当密切相关，如牵拉脐带、按压宫底等。该患者在胎儿娩出后，助产士常规牵拉脐带、按压宫底协助胎盘娩出，导致子宫内翻。对于子宫内翻的诊断，主要依靠临床表现及妇科检查，超声检查可辅助诊断。治疗方案应根据患者的具体情况选择，对于病情较轻、子宫内翻时间较短的患者，可尝试保守治疗；对于病情较重、子宫内翻时间较长或保守治疗失败的患者，应及时进行手术治疗。在本病例中，由于患者阴道流血量大，休克症状明显，经阴道子宫还纳术可能会加重休克，因此选择了经腹子宫还纳术。手术过程顺利，术后患者恢复良好。通过本病例的讨论，我们应吸取教训，在助产过程中应严格掌握操作规范，避免过度牵拉脐带、按压宫底等不当操作。同时，对于子宫内翻这一罕见并发症，应提高认识，早期诊断，及时治疗，以降低患者的死亡率及并发症的发生率。文献复习查阅相关文献资料，子宫内翻的发病率约为1/2000-1/5000次分娩，多发生于经产妇。其发病原因主要与子宫肌肉松弛、胎盘粘连、助产操作不当等因素有关。近年来，随着产科技术的不断提高，子宫内翻的发病率有所下降。但由于其病情凶险，如不及时治疗，可导致严重的并发症，甚至危及患者生命。因此，对于子宫内翻的诊断及治疗仍需进一步研究和探讨。目前，对于子宫内翻的治疗，主要以手术治疗为主。手术方式的选择应根据患者的具体情况而定，经阴道子宫还纳术适用于病情较轻、子宫内翻时间较短的患者，经腹子宫还纳术适用于病情较重、子宫内翻时间较长或经阴道子宫还纳术失败的患者。此外，预防子宫内翻的发生至关重要。助产人员应严格掌握助产操作规范，避免过度牵拉脐带、按压宫底等不当操作。对于有胎盘粘连、子宫肌肉松弛等高危因素的患者，应加强观察和护理，及时发现并处理异常情况。经验教训1.助产操作规范的重要性：本病例提示我们，助产操作规范对于预防子宫内翻的发生至关重要。助产人员应严格掌握牵拉脐带、按压宫底等操作的适应证和禁忌证，避免盲目操作。在牵拉脐带时，如感觉阻力较大，应及时查找原因，避免强行牵拉。2.早期诊断和治疗的必要性：子宫内翻病情凶险，如不及时诊断和治疗，可导致严重的并发症，甚至危及患者生命。因此，对于分娩后出现剧烈腹痛、阴道大量流血等症状的患者，应高度警惕子宫内翻的可能，及时进行妇科检查及超声检查，明确诊断，并采取有效的治疗